二級綜合醫(yī)院評審材料目錄說明-預(yù)覽頁
【正文】 房、新生兒病房）11213的定期檢查與分析、反饋，改進措施1完善的醫(yī)院質(zhì)量管理制度規(guī)章1各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南 116的培訓(xùn)記錄1三基培訓(xùn)及考核制度1有三基培訓(xùn)的內(nèi)容和培訓(xùn)計劃醫(yī)療風險管理方案：識別評估分析處理2醫(yī)院防范醫(yī)療風險的相關(guān)教育與培訓(xùn)2有醫(yī)療風險防范相關(guān)制度（發(fā)）2全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，根據(jù)質(zhì)量與安全管理目標，制定教育培訓(xùn)計劃，有記錄2有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為質(zhì)量管理提供依據(jù)2有醫(yī)療技術(shù)管理制度2有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風險診療技術(shù)目錄2有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理2有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案材料2有醫(yī)療技術(shù)風險處置與損害處置預(yù)案 有新技術(shù)、新項目準入管理制度3有臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序3有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。4對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進行滿意度調(diào)查。4醫(yī)院及科室規(guī)范使用與管理藥物的相關(guān)制度。5疑難、重危病例討論制度（發(fā)）5有住院患者出院后的隨訪制度流程，并落實5各科室質(zhì)量與安全指標5有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。60、住院時間超過30天患者的管理與評價制度（發(fā)）6有醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范。科室人員熟知醫(yī)院制度，科室安排學習，抽考有記錄，熟知各項核心制度并落實在臨床工作中。1防范醫(yī)療風險的相關(guān)教育與培訓(xùn)：科室要計劃培訓(xùn)、學習并記錄。2各級醫(yī)師崗位職責、三級查房落實 主診醫(yī)師負責制度3出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。（三）建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務(wù)。（三）以臨床護理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配。（二）依據(jù)《護士條例》、《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，規(guī)范護理行為，措施落實到位。（六）遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護理。（十）為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。四、護理安全管理（一）有護理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責明確，有監(jiān)管措施。（五）臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。（三）有新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。有□ 無□ 查對資料。是否有定期或不定期 ⑴建立院、科二級質(zhì)量管理體系，院長作為 要點①到④項中，有１項達不到扣 召開相關(guān)會議研究醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療 醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，定期專題研究醫(yī) 分。（查記錄）④抽查了解科 主任抓本科醫(yī)療質(zhì)量管理的方法及 科室質(zhì)控小組成員與質(zhì)量控制的情 況。督、檢查、提出持續(xù)改進意見 1 ⑶建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管 理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、查各質(zhì)量管理組織工作職責、制度 標準中的七個醫(yī)療質(zhì)量管理組織缺 醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸 4 并執(zhí)行情況（查活動記錄、會議記 一個或有名無實扣 1 分，工作職責不 血管理委員會和護理質(zhì)量管理委員會，定期 錄）。⑴制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案（40 3 件；②監(jiān)督管理機制是否完善，措 并組織實施。作規(guī)程扣 2 分無醫(yī)療護理質(zhì)量標準 班制度、病例討論制度、消毒隔離 扣 1 分。3 人社區(qū)獲得性肺炎、缺血性腦梗死、質(zhì)量管理不達到要求發(fā)現(xiàn) 1 項扣 1 髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移 分。規(guī)范扣 2 分。章制度并組織實施，法定傳染病報告率 科建設(shè)是否符合有關(guān)規(guī)定，醫(yī)務(wù)人 100。（具體見醫(yī)療安全管理扣分標準）分。否相適應(yīng)，診療科目是否符合規(guī)定。目開展未按規(guī)定執(zhí)行扣 1 分。（40 險。②無開展新技術(shù)審批扣 1 分。項目患者知情同意書的有關(guān)文字記錄。3 制度；③抽查按照手術(shù)權(quán)限開展各種手 ③未按手術(shù)權(quán)限開展手術(shù)，1 例 術(shù)情
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