【正文】 的醫(yī)師不得為基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，其所涉及的相關(guān)醫(yī)療費用，醫(yī)療、工傷和生育保險基金按規(guī)定支付。（√）1社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)不定期地進(jìn)行實地督查，了解醫(yī)院管理情況，檢查病歷、處方、診療記錄、實名就醫(yī)情況等。（）1《三亞市城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵辦法》規(guī)定舉報可以采用電話、傳真、信函、網(wǎng)上或來訪等方式。（√）2我國的基本醫(yī)療保險制度具有廣泛性、共濟性、強制性的特點。（√）2醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。（）因病情嚴(yán)重住監(jiān)護(hù)病房(復(fù)蘇室、ICU、CCU等)的，病情緩解后應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)入普通病房。未征得同意或雖經(jīng)同意但有證據(jù)證明其違背參保人真實意愿的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)直接扣減定點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算費用，用以補償參保人已自付的醫(yī)療費。（√）3參保人需轉(zhuǎn)異地就診的，應(yīng)當(dāng)由轉(zhuǎn)出地定點醫(yī)療機構(gòu)提出轉(zhuǎn)診建議，其醫(yī)療費用按條例規(guī)定支付。（√）社會保險服務(wù)醫(yī)師不實行登記備案制度。（）4參保人員醫(yī)療費用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。（√）4定點醫(yī)療機構(gòu)在社會保險經(jīng)辦機構(gòu)指導(dǎo)下具體負(fù)責(zé)本單位社會保險服務(wù)醫(yī)師培訓(xùn)、考核和日常管理工作。（√）50、社會保險服務(wù)醫(yī)師被暫停社會保險服務(wù)資格不可跨年度執(zhí)行。具體規(guī)定另行制定。病人入院后，收治科室不得重復(fù)做門診檢查化驗項目，并實行上級或同級醫(yī)療機構(gòu)檢查化驗結(jié)果互認(rèn)制度，不得重復(fù)檢查。（）60、定點醫(yī)療機構(gòu)要把社會保險服務(wù)醫(yī)師貫徹執(zhí)行醫(yī)療、工傷、生育保險政策、履行服務(wù)協(xié)議、提供醫(yī)保服務(wù)的質(zhì)量及參保人員評價滿意度等情況，與其年度考核、工資待遇等掛鉤。可以要求住院患者到門診繳費或藥店購藥。藥品購進(jìn)記錄必須注明藥品的通用名稱、生產(chǎn)廠商（中藥材標(biāo)明產(chǎn)地）、劑型、規(guī)格、批號、生產(chǎn)日期、有效期、批準(zhǔn)文號、供貨單位、數(shù)量、價格、購進(jìn)日期。（）6按政策應(yīng)由個人支付的部分，出院即時結(jié)算，乙方應(yīng)開具專用收據(jù)。(二)違背合理檢查、合理用藥、合理治療規(guī)范的。申報社保服務(wù)醫(yī)師須具備的條件？答：（一）取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，按規(guī)定注冊并在定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)；（二）熟悉基本醫(yī)療、工傷、生育保險政策，熟練掌握醫(yī)療、工傷、生育保險用藥和診療項目、服務(wù)設(shè)施范圍和待遇支付標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定，自覺履行定點服務(wù)協(xié)議；（三）近兩年來在執(zhí)業(yè)過程中沒有違反有關(guān)規(guī)定的記錄；（四）與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂《社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)社會保險服務(wù)醫(yī)師服務(wù)協(xié)議》。三要堅持“首診”負(fù)責(zé)制，不得推諉、拒收參保人員，誘導(dǎo)參保人員住院，不得以各種借口要求參保人員提前或延遲出院。五要堅持“因病施治”原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。六要恪守誠信，規(guī)范操作。(A)A：120 50 B：100 30 C：120 30 D：100 50在一個結(jié)算年度內(nèi)，按照一檔籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費的，一級醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，支付比例為____%，二級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)250元，支付比例為____%，三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)350元，支付比例為____%，最高支付限額為15萬元。（C）A：200，150 B：100，60 C:250,200 D:250,150使用純中藥和中醫(yī)診療技術(shù)治療疾病的費用，其支付比例在同類醫(yī)療機構(gòu)支付比例的基礎(chǔ)上提高_(dá)___個百分點。(B)A:75,80,15 B:85,80,20 C:80,80,15 D:75,60,12在衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心站、農(nóng)場醫(yī)院中，一般診療費收費標(biāo)準(zhǔn)為每門診人次10元。（D）A：6 B:8 C:10 D:121將門診小手術(shù)納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付補償。（D）A：3月31日 B：6月31日 C：9月31日 D：12月31日1符合計劃生育政策、已領(lǐng)取生育服務(wù)證得參保產(chǎn)婦，在住院分娩時所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用納入住院統(tǒng)籌基金支付范圍，按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險年次均門診費用，衛(wèi)生院不得超過35元，單次門診處方不超過___元；村衛(wèi)生院門診病人次均醫(yī)療費用不超過20元，單次門診處方費用不超過___元。（A、B、C）A：藥品目錄 B：診療項目目錄 C：醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄 填空題：定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)在收治參保城鄉(xiāng)居民時，應(yīng)當(dāng)堅持先_____、______，_______的原則（急診除外）答案：驗證、登記、后處置定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)應(yīng)尊重患者或其家屬的知情權(quán)。答案：醫(yī)療質(zhì)量保證金定點醫(yī)療機構(gòu)違反城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策及本方法有關(guān)規(guī)定的，市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時查處，并根據(jù)有關(guān)規(guī)定和服務(wù)協(xié)議給予_____、_____、和______；情節(jié)嚴(yán)重的，終止醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。尤其要有患者簽名按手印確認(rèn)，有通訊聯(lián)系電話的留下通訊方式備查。生育保險待遇包括：生育津貼、（生育及其并發(fā)癥醫(yī)療費用、計劃生育手術(shù)醫(yī)療費）；法律、法規(guī)和省政府規(guī)定的其他項目費用。因生育或者計劃生育手術(shù)引起的（并發(fā)癥）的醫(yī)療費用，由生育保險基金支付。第二篇：上半年醫(yī)療、工傷、生育保險工作總結(jié)上半年醫(yī)療、工傷、生育保險工作總結(jié)2014年醫(yī)療工傷生育保險科工作總結(jié)07，在局黨組的領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門重視和關(guān)心支持下，我們不斷加強自身建設(shè)，以“十七”重要的思想為指導(dǎo)，認(rèn)真貫徹落實全市勞動和社會保障工作會議精神，堅持以人為本，全面提高管理服務(wù)水平，與時俱進(jìn)、開拓創(chuàng)新，結(jié)合我縣醫(yī)療保險工作實際，積極探索、大膽實踐、勤奮工作，各項工作目標(biāo)實現(xiàn)“時間過、任務(wù)過”。醫(yī)療保險擴面新增2973人，完成全年任務(wù)的90%；累計接納參保職工就醫(yī)166531人次。、生育保險。、農(nóng)村新型合作醫(yī)療。在人員不足的情況下，高素質(zhì)的隊伍是醫(yī)療保險工作順利開展的需要。對外樹立好形象。還設(shè)立意見箱，廣泛聽取社會各界的意見和建議，自覺接受社會輿論的監(jiān)督，在廣大參保職工中樹立起文明服務(wù)新形象，體現(xiàn)以人為本的管理理念。在醫(yī)保中心內(nèi)部實行目標(biāo)責(zé)任制，把全年任務(wù)細(xì)化分解到工作人員，形成“人人肩上有壓力，千斤重?fù)?dān)大家挑”的工作氛圍，最大限度的調(diào)動了工作人員的主動性和創(chuàng)造性。在此基礎(chǔ)上，逐步實現(xiàn)工作重心由?；鹌胶庀虮⒈Ｈ藛T醫(yī)療需求的轉(zhuǎn)變，以滿足廣大參保人員的醫(yī)療需求，真正體現(xiàn)“以人為本”。在領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下我們工作人員到異地對離退休人員進(jìn)行現(xiàn)場報銷。、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革滯后，醫(yī)保控制醫(yī)療費用的難度大。二、全面解決好困難企業(yè)職工參加醫(yī)保問題根據(jù)四部委《關(guān)于妥善解決關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員等醫(yī)療保障有關(guān)問題的通知》精神和省政府批準(zhǔn)的工作方案，聯(lián)合財政、國資、監(jiān)察等部門開展專門督查，落實地方政府責(zé)任，落實地方配套資金，精心組織參保工作，確保將中央在州和中央下放我州政策性關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員、全州地方依法關(guān)閉破產(chǎn)的國有和已參加基本養(yǎng)老保險的集體企業(yè)退休人員全部納入屬地職工醫(yī)保，同時做好中央補助資金結(jié)算和迎檢工作。繼續(xù)推動礦山、建筑等高風(fēng)險行業(yè)參保，積極探索噸煤、噸礦及煙花鞭炮行業(yè)參加工傷保險的實施辦法，實現(xiàn)高風(fēng)險企業(yè)從業(yè)人員全覆蓋。四、進(jìn)一步加強基礎(chǔ)工作積極推行城鎮(zhèn)居民生育醫(yī)療費用納入居民醫(yī)保支付范圍試點；進(jìn)一步健全經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制制度，對醫(yī)療、工傷保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)的風(fēng)險點和關(guān)鍵環(huán)節(jié)實行重點監(jiān)控；努力推進(jìn)公務(wù)員醫(yī)療補助制度建設(shè)，加大宣傳力度，確保醫(yī)療保險制度的全覆蓋；全面推行醫(yī)?；鸾y(tǒng)一向用人單位征繳模式，解決部分地區(qū)財政拖欠醫(yī)?；鸬膯栴}；大力推進(jìn)“大醫(yī)保系統(tǒng)”的安裝和聯(lián)網(wǎng)等工作，實現(xiàn)醫(yī)保信息系統(tǒng)對接、網(wǎng)絡(luò)通暢和數(shù)據(jù)共享，方便參保人員看病就醫(yī)。一、年醫(yī)療、工傷、生育保險工作進(jìn)展顯著年是“規(guī)劃的開局之年，全省各地按照年初制定的目標(biāo)計劃，抓住重點，積極探索，克難攻堅，醫(yī)療、工傷、生育保險工作取得了明顯成效。省廳與省建設(shè)廳共同制定的加強建筑施工企業(yè)工傷保險和意外傷害保險工作辦法被勞動保障部印發(fā)全國各地。市對農(nóng)民工參保辦法簡單明確，容易被用人單位和農(nóng)民工接受，效果良好。（四）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障試點進(jìn)展順利按照“人人享有基本醫(yī)療保障”的要求，根據(jù)省委安排，省廳圓滿完成了城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度專題調(diào)研任務(wù)，調(diào)研報告得到省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)充分肯定。此外，按照國家及省對加快發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的要求，省廳對促進(jìn)醫(yī)療保險與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有機結(jié)合提出了指導(dǎo)意見，明確要求各地引導(dǎo)參保人員充分利用社區(qū)衛(wèi)生資源。不斷調(diào)整改進(jìn)結(jié)算辦法，做到醫(yī)、患、保三贏，并通過再保險實現(xiàn)了個人負(fù)擔(dān)封頂。同時各地不斷調(diào)整完善生育保險政策，拓展生育保險參保對象范圍，落實生育保險支付項目，提高待遇水平。這是省委、省政府高度重視，廳黨組正確領(lǐng)導(dǎo)的結(jié)果，是各級黨委、政府和有關(guān)部門大力支持、勞動保障部門齊心協(xié)力的結(jié)果，是全省醫(yī)療、工傷、生育保險系統(tǒng)全體干部職工奮力拼搏的結(jié)果，明天省廳將對先進(jìn)單位和個人進(jìn)行表彰，他們是其中的一部分代表。其中，有思想認(rèn)識和工作態(tài)度問題，一些地方機遇意識不強，工作推進(jìn)力度不夠。在去年的基金財務(wù)檢查和審計中，發(fā)現(xiàn)個別地區(qū)存在擠占挪用基金甚至貪污腐敗的問題。這標(biāo)志著我國的社會保障制度建設(shè)經(jīng)過建國以后從無到有、改革開放以來從單位保障模式到社會保障模式這兩次重大轉(zhuǎn)變后，目前正在從覆蓋城鎮(zhèn)職工為主向覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的社會保障體系方向轉(zhuǎn)變，已經(jīng)開始進(jìn)入了健全體系、全面發(fā)展的新階段。未來5年，社會主義市場經(jīng)濟體制的不斷完善，國民經(jīng)濟的持續(xù)快速增長，將為三項保險的發(fā)展提供良好的環(huán)境和堅實的基礎(chǔ)。在專業(yè)層面，三項保險面臨著四個主要矛盾：制度體系還不完備。統(tǒng)合機制建設(shè)明顯不足。機構(gòu)隊伍建設(shè)還難以滿足工作需要，服務(wù)效率和服務(wù)水平有待進(jìn)一步提高。當(dāng)前社會發(fā)展有三個明顯變化：一是社會各群體的利益訴求明顯分化，整齊劃一的政策無法平衡所有群體的利益關(guān)系，三項保險面對著如何平衡醫(yī)患雙方、平衡受益者與供款者之間的利益關(guān)系問題。2．完善制度創(chuàng)和諧。3．真抓實干促和諧。4．化解矛盾保和諧。我們一定要振奮精神，切實抓好會議精神的貫徹落實，扎實做好各項工作。（一）確保“兩件實事”落實到位建立城鎮(zhèn)低保人員醫(yī)療保險制度為減輕城鎮(zhèn)享受最低生活保障對象因病造成的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，提高困難群體健康水平，省政府決定將建立城鎮(zhèn)低保人員醫(yī)療保險制度列為年為民辦實事的一項重要內(nèi)容，這將惠及到我省140多萬城鎮(zhèn)低保人員。有工作單位的城鎮(zhèn)低保人員應(yīng)隨單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，低保人員參保后如退出低保范圍應(yīng)按規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。要合理確定起付線、封頂線及報銷比例，高于封頂線以上的醫(yī)療費用通過醫(yī)療救助等辦法解決。低保人員醫(yī)療保險工作涉及到勞動保障、財政、民政、衛(wèi)生等部門，各地要爭取黨委、政府支持，協(xié)調(diào)各部門各負(fù)其責(zé)：勞動保障部門負(fù)責(zé)擬定低保人員醫(yī)療保險政策并組織實施，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)具體經(jīng)辦工作；民政部門負(fù)責(zé)低保人員的審核和資料提供；財政部門負(fù)責(zé)落實補助資金；衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)惠民醫(yī)院、惠民窗口的建設(shè)、管理，為低保人員提供良好的醫(yī)療服務(wù)；審計部門負(fù)責(zé)基金的審計。繼續(xù)做好困難國有企業(yè)退休人員參加醫(yī)療保險工作。省廳將繼續(xù)加強檢查督辦。城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險以個人和家庭繳費為主；老人、殘疾人、低保對象等困難人群參保主要由財政補助；其他城鎮(zhèn)居民參保各級財政也予以一定補助。試點的時間安排很緊，要求節(jié)奏很快，程序比較復(fù)雜，準(zhǔn)備工作量大，困難比較多。同時要抓緊做好調(diào)查摸底、資金測算、擬定方案等工作。二是啟動時要抓住重點。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點地區(qū)要將低保人員參保工作納入試點范圍，整體推進(jìn)。（三）全面推進(jìn)農(nóng)民工參加醫(yī)療和工傷保險工作一是督促尚未出臺農(nóng)民工參保辦法的地方抓緊出臺，5月1日前所有地方都要出臺農(nóng)民工參保辦法。今年國家準(zhǔn)備開展兩項大的工傷保險宣傳活動，3月是春季施工開工高峰期，要配合推進(jìn)建筑企業(yè)農(nóng)民工參保進(jìn)行集中宣傳，各地要預(yù)先做好準(zhǔn)備工作；6月是全國安全生產(chǎn)月，國家安監(jiān)局提出與勞動保障部、全國總工會合作開展宣傳活動，屆時各地要積極配合，擴大影響。五是加強同安全生產(chǎn)、建設(shè)、交通、水利、國防科工辦、工會等部門聯(lián)動，綜合運用行政手段，繼續(xù)開展“平安健康活動”。擴大覆蓋范圍，是做好社會保險各項工作的基礎(chǔ)，也是勞動保障事業(yè)發(fā)展的需要，更是保障廣大勞動者合法權(quán)益的迫切要求。今年省里給各地分解擴面指標(biāo)時綜合考慮了各地的已參保人數(shù)和參保率，預(yù)防鞭打快牛?！秳趧幽芰﹁b定——職工工傷與職業(yè)病致殘等級》將于5月1日起正式實施，各地要做好新標(biāo)準(zhǔn)實施前的準(zhǔn)備工作。各地要主動行動，抓緊組織，年內(nèi)啟動。已建立生育保險制度的地區(qū)，要進(jìn)一步完善生育保險政策。推行生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理制度，逐步實行生育費用與醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算的辦法。近一時期以來，連續(xù)發(fā)生的社保基金案對社?；鸢踩珕栴}敲響了警鐘。其次要以計算機網(wǎng)絡(luò)管理代替手工操作。好事一定要辦好，這不僅需要好的政策和制度，更要注重經(jīng)辦和服務(wù)。三是加強“兩定”管理。（九）夯實工作基礎(chǔ)一是切實加強機構(gòu)、隊伍建設(shè)。二是充分發(fā)揮社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）勞動保障工作平臺作用。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點地區(qū)必須按照金保工程的要求完成信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。（十）切實加強廉政建設(shè)廉政建設(shè)始終是我們必須常抓不懈的重要工作。要切實加強監(jiān)督，保證制度的落實，真正做到用制度管權(quán)、制度管錢、制度管事、制度管人。結(jié)合工作重點領(lǐng)域，做好自查自糾，從源頭上主動預(yù)防和治理腐敗。一、目標(biāo)任務(wù)完成情況（一）、醫(yī)療保險。（二）、工傷保險。截止12月底,生育保險參保職工4278人。農(nóng)醫(yī)保報銷6600人次。為此，我們?nèi)嫣岣吖ぷ魅藛T的政治和業(yè)務(wù)素質(zhì)，加強學(xué)習(xí)培訓(xùn)，增強為參保職工服務(wù)的本領(lǐng)。首先是執(zhí)法行為要規(guī)范，提高辦事效率，敢于堅持正確的意見；其次是嚴(yán)格約束各種職務(wù)外活動，杜絕與社會公德相違背的、可能影響公正履行執(zhí)法職責(zé)的不良嗜好。（二）、加大宣傳力度，促進(jìn)擴面征繳。（三）、嚴(yán)格審查定點單位，引進(jìn)競爭機制。（四）、大力宣傳工傷保險政策，到工廠、工地、車間面對面的給廠長、業(yè)主、工人宣傳工傷保險的優(yōu)越性和實質(zhì)性，實實在在讓廠長、業(yè)主、工人得到實惠。醫(yī)療保險所周到細(xì)致的服務(wù)受到了市領(lǐng)導(dǎo)的好評和參?；颊呒捌浼覍俚馁澴u。（四）、進(jìn)一步加強對“兩個定點”的監(jiān)督管理和醫(yī)、保、患三者關(guān)系的協(xié)調(diào)，加大定點機構(gòu)、參保單位的信息交流力度，保證經(jīng)辦機構(gòu)、定