20xx年醫(yī)學(xué)專題—江蘇省病案標(biāo)準(zhǔn)-預(yù)覽頁(yè)
【正文】 5 （45）搶救記錄書寫不規(guī)范 3,第十二頁(yè)，共二十五頁(yè)。)等或記錄不規(guī)范 3/項(xiàng) （47）住院30天以上病例缺大查房記錄、評(píng)價(jià)分析記錄 3 （48）確診困難或療效不確切的病例無(wú)以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無(wú)明確的進(jìn)一步診療意見(jiàn)，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄 重度缺陷,第十三頁(yè)，共二十五頁(yè)。ng)出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄； 重度缺陷 （50）死亡病例無(wú)以科室為單位的死亡討論記錄；無(wú)死因分析和診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)記錄，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄 重度缺陷,第十四頁(yè)，共二十五頁(yè)。k224。ng)記錄8,（54）缺有創(chuàng)診療操作記錄 5/項(xiàng) （55）手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、腰穿、骨穿等）記錄不完整、不規(guī)范 3/項(xiàng) （56）缺手術(shù)安全(ānqu225。ng)記錄9,（59）缺術(shù)后連續(xù)三天病程記錄，或術(shù)后三天內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房記錄 2 （60）治療措施不正確(zh232。ng)同意書 1,（64）缺特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書或缺患者（被委托人）簽名 重度缺陷 （65）缺術(shù)中擴(kuò)大手術(shù)范圍的知情同意書（術(shù)前已告知的除外）或缺患者（被委托人）簽名 重度缺陷 （66）特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書等缺談話(t225。ng)同意書 2,（67）非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權(quán)委托書及患者本人和被委托人的有效身份證明復(fù)印件 重度缺陷 （68）患方選擇或放棄搶救措施的病人，缺患者（被委托人）簽名知情同意的記錄 5 （69）病危（重）患者無(wú)書面病危（重）通知 5 （70）缺醫(yī)患溝通記錄或記錄簡(jiǎn)單(jiǎndān)、不規(guī)范 2/次,第十九頁(yè)，共二十五頁(yè)。)更改為“志愿書”“協(xié)議書”等不規(guī)范格式；或授權(quán)委托書、同意書書寫不規(guī)范（如非患者本人簽字未注明簽字人與患者關(guān)系或條款內(nèi)容等） 3/項(xiàng),第二十頁(yè)，共二十五頁(yè)。,七、其他(q237。ng)：,1.住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)包括(bāoku242。 3.檢查中對(duì)已發(fā)現(xiàn)有一項(xiàng)重度缺陷的病歷不得終止檢查，仍需按標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)檢查；每份病歷檢查結(jié)束應(yīng)計(jì)算總扣分?jǐn)?shù)和重度缺陷數(shù)及其項(xiàng)目序號(hào)。ir243。ng)同意書或缺患者（被委托人
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