【正文】 U病人） ? 病人插管后每天患 VAP 的風(fēng)險(xiǎn)為 1%3% ? 機(jī)械通氣 2周后幾乎 60%的病人患 VAP ? VAP 延長病人的住院時(shí)間并增加病死率 2. 危險(xiǎn)因素 ? 病人方面： 60歲、血 ALB、 ARDS、 COPD、昏迷、鼻竇炎 ? 醫(yī)源性方面：機(jī)械通氣超過 48h、氣管切開、抑酸劑、肌松藥、鎮(zhèn)靜過度、鼻胃管、仰臥位、再次插管 3. 診斷 ? 傳統(tǒng)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：胸片上新出現(xiàn)的侵潤影，發(fā)熱，中性粒細(xì)胞升高，從氣管插管中吸出膿性分泌物。在此之前一定要進(jìn)行 充分的容量復(fù)蘇，在大劑量使用時(shí)要注意有無器官灌注不足 ? 去甲腎上腺素：興奮 ?受體，劑量 130μg/min，在此之前先進(jìn)行充分的容量復(fù)蘇。用于心源性休克，但不能降低病死率 ? 多巴胺：低劑量時(shí)興奮多 巴胺受體，中低劑量時(shí)興奮 ?受體，大劑量時(shí)興奮 ?受體。有限的資料表明可以降低感染性休克的病人病死率。有證據(jù)表明相當(dāng)部分的感染性休克病人存在相對性腎上腺皮質(zhì)功能不全，有可能從經(jīng)驗(yàn)性糖皮質(zhì)激素替代治療（琥珀酸氫考 50mg靜脈注射 Q6h7天）中獲益 ? 嚴(yán)重酸中毒（糾正酸中毒） ? 嚴(yán)重過敏性休克（應(yīng)用腎上腺素和糖皮質(zhì)激素，脫離過敏原） ? 容量不足（例如難以控制的大量出血） ? 心臟泵功能衰竭（大面積心梗，心肌頓抑等） ? 梗阻性休克（縮窄性心包炎，大面積肺栓塞，張力性氣胸等） 全身性感染的早期目標(biāo)指導(dǎo)治療 1. 原則 ? 一項(xiàng)隨 機(jī)對照的臨床研究證明，對于全身性感染或感染性休克的病人進(jìn)行早期目標(biāo)指導(dǎo)治療（快速全面地對病人進(jìn)行復(fù)蘇），可使預(yù)后預(yù)后明顯改善（總體住院病死率下降 42%，住院 60天的病死率下降 33%） ? 這項(xiàng)研究強(qiáng)調(diào)了快速充分的容量復(fù)蘇的重要性 ? 牢記懷疑全身性感染時(shí)應(yīng)立即開始抗生素治療（大多數(shù)情況下需使用廣譜抗生素），千萬不要因?yàn)榱羧?biāo)本或鑒別診斷的需要而耽擱治療 2. 該研究納入病人的標(biāo)準(zhǔn) ? 至少符合全身炎癥反應(yīng)綜合征（ SIRS） 4條標(biāo)準(zhǔn)中的 2條 ? 有證據(jù)表明感染是導(dǎo)致 SIRS 的病因 ? 至少符合以下兩條中的一條： ? 血乳酸 ≥4mmol/l ? 2030ml/kg的液體輸入后收縮壓仍 ≤90mmHg 3. 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在其他急性病變：癲癇，卒中，麻醉狀態(tài)或燒傷 4. 治療流程 ? 作出全身性感染的診斷并符合納入標(biāo)準(zhǔn)后應(yīng)迅速開始治療，在該研究中最初 6小時(shí)內(nèi)按以下流程給予治療 ? 根據(jù)感染性質(zhì)給予廣譜抗生素 ? 給予吸氧和 /或機(jī)械通氣 ? 置入中心靜脈導(dǎo)管（頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，最好能持續(xù)監(jiān)測中心靜脈血氧飽和度（ ScvO2））。透明的薄膜覆料不透氣，容易形成利于細(xì)菌生長的微環(huán)境，盡量不用 ? 抗生素局部外 用沒有意義 ? 定期更換中心靜脈導(dǎo)管（無論有無感染征像），并不能預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染 ? 每日檢查導(dǎo)管周圍傷口 ? 導(dǎo)管相關(guān)性感染的細(xì)菌主要來源于切口皮膚局部定植菌（ 50%），但輸液接頭處的污染（ 40%）也很常見，個(gè)別情況下細(xì)菌可能來自于輸液系統(tǒng)或其他部位感染（ 10%） ? 醫(yī)務(wù)人員勤洗手非常重要 4. 治療 ? 有并發(fā)癥的導(dǎo)管感染（心內(nèi)膜炎，骨髓炎，膿栓形成）需拔除中心靜脈導(dǎo)管，并使用抗生素治療 46周（骨髓炎治療 68周） ? 無并發(fā)癥的導(dǎo)管感染： 病原體 中心靜脈導(dǎo)管 抗生素療程 注意事項(xiàng) 金黃色葡萄球菌 拔除 14 天 強(qiáng)烈建議TEE，若陽性，抗生素療程 46周 革蘭氏陰性桿菌 拔除 1014 天 注意檢查是否輸液系統(tǒng)內(nèi)部污染 念珠菌屬 拔除 距最后 1次 血培養(yǎng)陽性14 天 表皮葡萄球菌 若拔除 57天 如保留 1014 天 TEE：經(jīng)食道心臟超聲 感染性休克的診治 1. 對于感染性休克的病人，特別是住院病人，早期治療完全可以改善病人的預(yù)后 2. 為了讓病人得到更好的預(yù)后，必須迅速行動并保持清晰的思路 3. 診治策略 ? 第一步：病人真的是感染性休克嗎？ ? 必須明確病人是否存在某個(gè)感染灶，或高度懷疑感染（例如免疫抑制的病人新出現(xiàn)發(fā)熱） ? 至少符合全身炎癥反應(yīng)綜合征（ SIRS） 4條標(biāo)準(zhǔn)中的 2條（體溫 38℃ 或 36℃ ；心率 90 次 /分；呼吸頻率 20 次 /分或動脈PaCO232mmHg； WBC120xx/mm3，或 4000/mm3，或桿狀核 10%） ? 注意血乳酸是否 4mmol/l或經(jīng) 12升的 NS 補(bǔ)液后平均動脈壓始終 65mmHg ? 第二步：明確病人已經(jīng)或?qū)⒁l(fā)生感染性休克，迅速行動起來 ? 盡早給予廣譜抗生素治療（初始劑量不要過于保守） ? 為降低呼吸做功，減少氧耗，氣管插管的指征要放寬 ? 置入中心靜脈導(dǎo)管（頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈導(dǎo)管是必需的）充分補(bǔ)液，感染性休克的病人在前 24小時(shí)常常需要補(bǔ)充 10000ml的液體，甚至更多 ? 置入動脈導(dǎo)管以精確地連續(xù)監(jiān)測血壓 ? 將病人轉(zhuǎn)入 ICU/MICU，若暫時(shí)不能去 ICU/MICU，也要保證有足夠的護(hù)理和血流動力學(xué)監(jiān)護(hù) ? 第三步：血流動力學(xué)處理 ? 按全身性感染的早期目標(biāo)指導(dǎo)治療流程處理。對心臟和腎臟功能了解越充分，病人越年輕，補(bǔ)液就可以越快（ 45 升 /小時(shí)）；對于老年病人、心衰病人或腎病病人，仍然要快速補(bǔ)液，但需仔細(xì)監(jiān)測 CVP ? CVP 升高并不總是意味著容量已經(jīng)補(bǔ)足。若病人已經(jīng)發(fā)展為 ALI，按 ARDS 診療流程處理 ? 需警惕通氣不足導(dǎo)致呼吸性酸中毒的可能 ? 感染性休克合并 ARDS 的病人發(fā)生頑固性低氧怎么辦？ ? 首先確認(rèn)你是在按 ARDS 流程進(jìn)行治療 ? 其次要知道目標(biāo)只是要將 PaO2提高至 55mmHg ? 如果病人還是低氧，依次考慮以下措施：增加 PEEP（不要影響血壓）； “肺復(fù)張 ”（間斷地給予高 PEEP 以復(fù)張更多的肺泡）；放寬應(yīng)用肌松藥的指征； 俯臥位通氣；胸片檢查除外肺不張，氣胸，大量胸水等 ? 機(jī)械通氣出現(xiàn)問題怎么辦？ ? 記住查血?dú)夂托仄? ? 檢查氣道峰壓和平臺壓（見 機(jī)械通氣的常見問題 ） ? 第六步：酸堿平衡 ? 升壓藥物在酸中毒時(shí)無法起效 ? 考慮增加通氣量以排出 CO2改善 pH值 ? 減少輸注 NS 以避免容量復(fù)蘇后酸中毒（見上） ? 全身性感染時(shí)盡量不要用碳酸氫鈉，只有在腎功能衰竭時(shí)才用 ? 嚴(yán)重代謝性酸中毒往往是灌注不足造成，應(yīng)努力改善血流動力學(xué)指標(biāo) ? 如果仍不能糾正酸中毒，應(yīng)盡快開始床旁血液濾過（ CVVH） ? 第七步：糖皮質(zhì)激素在感染性休克中的應(yīng)用 ? 第八步：凝血問題（ DIC，血 小板減少等）