【正文】 慢性病補償、新生兒補償、二次補償?shù)?，以每位參合農(nóng)民年內實際獲得補償金額累計計算。原則上正常分娩項目定額補助和新農(nóng)合定額補償資金之和不得超過其正常分娩醫(yī)療總費用。參合孕產(chǎn)婦因外出打工或探親訪友可在當?shù)卮_認的新農(nóng)合定點醫(yī)療機構住院分娩，在年內應持參合分娩產(chǎn)婦的《新農(nóng)合證》復印件、戶口?。ɑ蛏矸葑C）復印件、《生育證》（準生證）復印件、《出生證》或嬰兒死亡證復印件、住院統(tǒng)一發(fā)票、申報單到參合所在地新農(nóng)合經(jīng)辦機構申請審核，并按住院分娩補償有關政策執(zhí)行。以上慢性病出具相關疾病診斷證明的醫(yī)療機構是：自治區(qū)定點醫(yī)療機構、喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院、喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院、地區(qū)肺科醫(yī)院、地區(qū)維吾爾醫(yī)醫(yī)院、解放軍第十二醫(yī)院。重大慢性病補償比例：惡性腫瘤患者門診放化療、尿毒癥患者門診透析的大額門診治療的醫(yī)療總費用，將比照同級定點醫(yī)療機構住院補償規(guī)定執(zhí)行，每半年結報一次，資金從住院統(tǒng)籌基金中支出。（二）超出《服務規(guī)范目錄》、《治療目錄》、《基本藥品目錄》的以外費用。對于提高農(nóng)民健康水平，促進農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展具有重大意義。第三章 原則第三條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。第五條 根據(jù)國家衛(wèi)生、民政、財政、人口和計劃生育部門的文件精神，完善我縣醫(yī)療救助制度，確保農(nóng)村低保對象、五保供養(yǎng)對象、農(nóng)村獨生子女的父母及年齡不滿18周歲的獨生子女、只生育了兩個女孩且采取了絕育措施的農(nóng)村夫妻參加合作醫(yī)療。第四章 管理組織第八條 成立祥云縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會（簡稱縣合管委），由縣長任主任，分管副縣長任副主任，成員包括衛(wèi)生、財政、民政、人口和計劃生育、農(nóng)業(yè)、宣傳、審計、扶貧、人事、藥監(jiān)、殘聯(lián)等部門主要負責人和參合農(nóng)民代表；鄉(xiāng)鎮(zhèn)成立由鄉(xiāng)鎮(zhèn)長任主任的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會，村民委員會成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理小組，履行新型農(nóng)村合作醫(yī)療的領導、組織、協(xié)調和管理職責。第十一條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦職責（一）在同級合管委的領導下，對縣合管辦負責，辦理新型農(nóng)村合作醫(yī)療日常事務工作；（二）做好所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村級定點醫(yī)療機構的監(jiān)督和管理工作；（三）辦理鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村級定點醫(yī)療機構補償報銷費用的核銷手續(xù)。第十四條 參合農(nóng)民的義務（一）遵守和維護本實施方案，對違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定的行為進行舉報或投訴；（二）配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構做好醫(yī)療預防保健工作。第十七條 農(nóng)村低保對象、五保供養(yǎng)對象以縣民政局審定的人員為準，農(nóng)村獨生子女的父母及年齡不滿18周歲的獨生子女、只生育了兩個女孩且采取了絕育措施的農(nóng)村夫妻以縣人口和計劃生育局審定的人員為準，個人籌集的20元實行先籌后補的原則分別由縣民政局、縣人口和計劃生育局造冊補助。第七章 基金的管理 第二十條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌集的資金為新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金，基金按《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務管理辦法》進行管理。第八章 補償報銷標準第二十二條 門診不設起付線，鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構按40%的比例進行補償報銷，村級定點醫(yī)療機構按40%的比例進行補償報銷，中草藥處方按40%的比例進行補償報銷。第二十三條 13種特殊慢性病病種按以下辦法報銷。第二十四條 住院分類確定起付線，按比例補償報銷。（二）在縣城的民營醫(yī)院，住院起付線為100元，補償比例為75%；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的民營醫(yī)院，按鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構標準報銷。住院分娩先進行新農(nóng)合補償報銷，再按農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院補償政策執(zhí)行。第九章 補償報銷范圍第二十六條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金按“大病統(tǒng)籌、兼顧小病”的原則使用，報銷參合農(nóng)民在定點醫(yī)療機構就醫(yī)支付的醫(yī)藥費用。第二十八條不予報銷范圍（一）違法、違規(guī)行為產(chǎn)生的醫(yī)藥費用；（二）縣外就診的門診醫(yī)藥費用；（三）因工傷、交通事故等致傷診治，有證據(jù)證明已獲得賠償或政策法規(guī)規(guī)定應當獲得賠償?shù)尼t(yī)藥費用；（四）婚檢、體檢、計劃生育手術、不孕不育診治、分娩后新生嬰兒診治所發(fā)生的醫(yī)藥費用；（五）以減肥、增胖、增高、整形美容、假肢、義齒、義眼、視力矯正、功能恢復及以保健為目的檢查和治療的費用；（六）治療使用的自購藥物或使用非診療性藥物（保健、消殺藥品）的費用；（七）住院期間的陪床費和本人要求享受的特殊病房、特殊護理費，自請會診醫(yī)生的勞務費用；（八）就診車旅費、救護車費、院外會診費、家庭病床、醫(yī)療保險費及輸血的血液費。參合農(nóng)民可在全縣轄區(qū)內自由選擇定點醫(yī)療機構，持《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》、身份證或戶口薄辦理住院手續(xù)。參合農(nóng)民門診就診時由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村級定點醫(yī)療機構按補償規(guī)定直接補償；中草藥處方直接在該定點醫(yī)療機構報銷。第三十五條 到縣以上（或縣外）住院的，出院后三個月內持《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》、身份證或戶口薄、轉診審批表、就診醫(yī)療機構出院證明、住院發(fā)票、費用明細清單到縣合管辦辦理相關補償報銷手續(xù)。鄉(xiāng)村兩級定點醫(yī)療機構在次月5日前將補償報銷情況匯總報鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦審核后，報縣合管辦核銷；縣級定點醫(yī)療機構次月5日前直接將補償報銷情況報縣合管辦核銷，縣合管辦審核后于次月10日前撥付補償報銷基金，做到日清月結，賬目清楚。第四十一條 縣鄉(xiāng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構及具備條件的村級定點醫(yī)療機構，應當按要求使用新型農(nóng)村合作醫(yī)療計算機管理系統(tǒng)審核報銷，管理系統(tǒng)的設臵須符合管理要求。提供材料不得收取費用。第四十六條 定點醫(yī)療機構提供醫(yī)療服務，須因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療。月住院自費總額占住院總費用的比例不得高于15%。第四十八條 定點醫(yī)療機構的醫(yī)務人員制作醫(yī)療文書，應當如實反映參合患者病史、病情等情況，確保審核報銷準確。第十四章 監(jiān)督處理第五十條 定點醫(yī)療機構違反規(guī)定的處理，分為：責令改正、不予核銷、暫停報銷和終止服務合同4種。第五十二條 定點醫(yī)療機構有下列情形之一的予以責令改正：（一）不按要求進行公示、設臵報銷窗口或報銷窗口人員調配不合理的；（二）不按時上報相關表、卡、冊等資料的；（三）不按規(guī)定限量開藥，開人情處方、大處方的；（四）不堅持出入院標準，將不符合住院標準的病人收住醫(yī)院治療或故意延長病人住院時間的；（五）自費藥品、特殊檢查和特殊治療的自費項目不列入費用清單，不列入合理用藥、合理檢查控制指標的。第五十六條 參合農(nóng)戶有下列行為之一的責令退還已報銷的醫(yī)藥費用，構成犯罪的，由司法機關追究刑事責任。第五十九條 切實加強領導。第六十一條 部門協(xié)調聯(lián)動。第十六章 附 則第六十三條 合管委和監(jiān)委會的組成成員和職責、補償范圍、用藥目錄、診療項目、資金管理、定點醫(yī)療機構管理和貧困醫(yī)療救助的詳細規(guī)定依據(jù)上級有關規(guī)定制定。第六十六條 本實施方案自2010年2月1日起施行第四篇：古丈縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施細則(試行)古丈縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施細則（試行）縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會第一章 總則第一條 為推進我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)制度建設，規(guī)范新農(nóng)合辦事程序，保障新農(nóng)合健康發(fā)展，根據(jù)《古丈縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法（試行）》(以下簡稱管理辦法)，特制定本實施細則。第五條 新農(nóng)合的醫(yī)療機構實行定點制度，參合人患病需住院的，原則上在就近的定點醫(yī)療機構就診。第九條 定點醫(yī)療機構加強對新農(nóng)合的處方、病歷管理。定點醫(yī)療機構要控制參合患者的自費藥品費用比例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機構不超過5%，縣級醫(yī)院不超過10%，縣級以上醫(yī)院不超過15%。第十三條 參合人在縣內定點醫(yī)療機構進行門診或住院診療后，根據(jù)病情確需轉診到上一級定點醫(yī)療機構住院治療的，由該醫(yī)療機構提出轉診意見，出具轉診證明，報縣合管局批準后才能轉診(特殊急診可補辦轉診手續(xù))。委托代辦人的,還必須有代辦人的身份證原件及復印件。(二)住院醫(yī)療費用補助比例為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)(中心)衛(wèi)生院（含縣婦保所）75%，縣級醫(yī)院65%，州級醫(yī)院50%，省級醫(yī)院45%。有兩種以上特殊疾病慢性病的，按補助標準較高的一種疾病進行補助，同年因該病住院已經(jīng)享受住院補助的不再享受此項補助。對調查取證較為困難難以認定責任方的意外傷害，實行定總額定比例補助，既按30%住院補助比例進行補助，最高補助金額為1000元。(十一)國內無法替代的進口特殊手術耗材費用50%納入補助范圍。(二)住院病人出院時憑有關申請補助資料在就診定點醫(yī)療機構申請住院補助兌付。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦月報表和年報表須有鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合領導小組負責人簽字。第二十一條 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核員及縣直定點醫(yī)療機構經(jīng)辦人向縣合管局申請撥付已付補助兌付費用時，向縣合管局提供的材料必須齊全、真實，否則不予確認。第二十二條定點醫(yī)療機構經(jīng)辦人員和縣合管局審核員必須熟練掌握《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄(試行)》、《古丈縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院病種目錄》和除外責任。第二十四條參合人在縣外非定點醫(yī)院診治，出院后一個月內須持本戶合作醫(yī)療證的原件及復印件、身份證原件及復印件(無身份證人員持戶口簿和村委會證明）、疾病診斷證明、加蓋收費單位有效印章的費用清單、住院收費收據(jù)、出院小結、計劃生育手術后遺癥證原件及復印件（計劃生育手術后遺癥人員需提供）到縣合管局辦理住院醫(yī)療費用補助兌付，縣內醫(yī)療機構不得代辦。根據(jù)病情應當出院，經(jīng)住院醫(yī)療機構通知，無正當理由拒絕出院的，自通知之日起，一切費用由參合人自付，應當出院而醫(yī)療機構未通知參合人出院的，醫(yī)療費用補助部分由醫(yī)療機構負擔。第五章 除外責任第二十九條 有責任方的住院醫(yī)療費用、自費醫(yī)療項目和自費藥品均為除外責任。第三十二條本《實施細則》自2010年1月1日起施行。(二)對必須到省市級大醫(yī)院診治的疑難重病，進一步提高其實際補償比例，切實減輕大病患者經(jīng)濟負擔，有效緩解參合農(nóng)民看不起病和因病致貧(返貧)現(xiàn)象的發(fā)生。(一)統(tǒng)籌基金。風險基金原則上保持在當年籌資總額的10%。參合對象：本區(qū)范圍內農(nóng)業(yè)戶口農(nóng)村居民，外出務工、經(jīng)商、上學、失地農(nóng)民以及無固定收入的城鎮(zhèn)居民，長期居住在本區(qū)的外地農(nóng)民等，均可以家庭為單位，在所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村(居)參加新農(nóng)合。四、基金管理新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實行專戶儲存、?？顚Ｓ?，由區(qū)新農(nóng)合管理中心負責管理，任何單位和個人不得擠占或挪用。五、定點醫(yī)療機構分類將省內新農(nóng)合定點醫(yī)療機構分為五類，分類設置住院補償比例以及起付線的計算系數(shù)。Ⅲ類：在省轄市執(zhí)業(yè)的二級以下(含二級)醫(yī)院和省屬二級醫(yī)院；被省衛(wèi)生廳評定為三級醫(yī)院的區(qū)級醫(yī)院；2012年次均住院費用水平已經(jīng)超過全省市屬二級醫(yī)院平均水平的Ⅱ類醫(yī)院。其他無法對應前四類的醫(yī)療機構可參照或低于Ⅴ類執(zhí)行。在省內五類協(xié)議定點醫(yī)院住院的可補償費用補償比例為：醫(yī)療機構分類 Ⅰ類 Ⅱ類 Ⅲ類 Ⅳ類 Ⅴ類鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 區(qū)級醫(yī)院 市一、二級醫(yī)院 三級醫(yī)院、省外醫(yī)院 被處罰 的醫(yī)院起付線 省定標準 省定標準 省定標準 省定標準 省定標準補償比例 85% 80% 70% 70% 55%其中：①“國家基本藥物”和 “安徽省補充藥品”中的所有藥品，以及“新農(nóng)合藥品目錄”內的中藥(含有批準文號的中藥制劑)和符合新農(nóng)合補償范圍的中醫(yī)診療項目，增加10個百分點。⑤任何情況下，新農(nóng)合基金支付的實際補償比例不得超過85%。五保戶、低保對象、重點優(yōu)撫對象不設起付線。保底補償。(二)農(nóng)村五保戶、低保戶、重點優(yōu)撫對象救助。(四)住院分娩補償。對有責任人的各種意外傷害(如：自殺、自殘、刀槍傷、搏斗傷、在工廠或工地作業(yè)負傷、交通肇事導致的傷害等)，新農(nóng)合基金不予補償。意外傷害結報截止時間為發(fā)生意外傷害出院的參合內。區(qū)內定點醫(yī)療機構應將補償者的姓名、年齡、性別、住址、參合證號、受傷時間、地點和詳細原因、住院醫(yī)藥費用、補償額等情況進行公示，接受群眾監(jiān)督。特殊慢性病。常見慢性病和特殊慢性病(以下合稱“慢特病”)的可補償費用是指在定點醫(yī)療機構針對該病必須使用的(或專用的)藥品、檢查和治療項目的費用。八、其他事項(一)補償范圍：用藥目錄。按安徽省衛(wèi)生廳《關于印發(fā)(試行)的通知》(*衛(wèi)農(nóng)〔2006〕128號文件)和《**區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和50%支付的診療項目、醫(yī)療服務設施范圍》(潛合醫(yī)字〔2007〕11號)文件執(zhí)行。(二)參加商業(yè)保險的參合農(nóng)民住院費用補償。參合殘疾人的假肢和助聽器補助比例為50%(不設起付線)，最高補助額每具大腿假肢為1500元，每具小腿假肢為700元，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只為3000元。積極推行按病種付費、單病種定補和住院總額預算等支付方式改革試點,區(qū)內定點醫(yī)療機構必須實行即時墊付結報制度，積極在條件成熟的省市協(xié)議定點醫(yī)院開展及時墊付結報制度。區(qū)合管中心按照省統(tǒng)一要求，針對我區(qū)試點情況，認真測算，可適當擴大試點醫(yī)院范圍、擴大試點病種范圍，對病種的定額補助，實行動態(tài)調控。對住院參合農(nóng)民(不包括意外傷害、住院分娩、非新農(nóng)合定點醫(yī)療機構住院)個人自付合格費用累計在2萬元以上的，再分段進行補償，補償金按照住院補償封頂線計算。參合農(nóng)民個人結報，大額補償金盡可能打