工傷認定表填寫說明-預覽頁
【正文】 業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。（4）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或在48小時內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救和死亡證明。用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷認定，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。2，工傷認定申請報告。(提供證據(jù)：何人介紹、和中共中，用工情況，用工時間，工資如何發(fā)放，有無勞動合同，工作證件等相關(guān)資料并提供二人以上證人證言以及證人的身份證明。(3)法人代表姓名，聯(lián)系方式。本案爭議的焦點為申請人朱**所受到的傷害是否屬于《工傷保險條例》第十四條第三項以及《廣東省工傷保險條例》第九條第（三）項所規(guī)定的“在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的”情形。這里的“因果關(guān)系”應(yīng)理解為直接的因果關(guān)系，不應(yīng)包括間接的因果關(guān)系，否則在工作時間工作場所內(nèi)只要跟工作有關(guān)都被認定為工傷，違背立法本意。本案中，朱**在我司工程承包方馮**班組從事的是木工工作，劉**為鐵工班組人員從事的是鐵工工作，與朱**二者之間不存在管理、指導、監(jiān)督等關(guān)系，不存在因履行工作責任遭到報復的情形。(3)廣東高院在《關(guān)于審理工傷認定行政案件的調(diào)查報告》中認為，“因履行工作職責受到暴力等意外傷害”的理解：因履行工作職責受到暴力等意外傷害是指第三人因認為職工行使本職范圍內(nèi)的工作影響或阻礙了其達到一定的目的，為了實現(xiàn)該目的或者因未能達到該目的而遷怒于職工，對其實施暴力侵害。申請人為用人單位或工會組織的，在申請人處加蓋公章。傷害經(jīng)過一欄，應(yīng)寫清事故發(fā)生的時間、地點、傷害情況等。（2）在搶險救災(zāi)中或因工外出期間發(fā)生事故下落不明的，提交人民法院所作的宣告失蹤或者宣告死亡法律文書。（6）職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，到用人單位后舊傷復發(fā)的，需提交《革命傷殘軍人證》和勞動能力鑒定委員會所作的舊傷復發(fā)確認證明書。第五篇：《工傷認定申請表》填寫范例《工傷認定申請表》填寫范例編號：工 傷 認 定 申 請 表（單位申請時）/（個人申請時）申請人：中山市制品有限公司/黃 受傷害職工：黃申請人與受傷害職工關(guān)系：勞動關(guān)系/本人 申請人地址：中山市鎮(zhèn)街號郵政編碼：5284聯(lián)系電話：88填表日期：2005年月日勞動和社會保障部制工傷認定文書送達地址及代收人確認書為確保工傷認定傷者或其直系親屬能及時、準確地收到工傷認定文書，在提出工傷認定申請時，傷者或其直系親屬應(yīng)確認送達地址或指定文書代收人。送達地址：湖南省常德市村組號 郵政編碼： 聯(lián)系電話：88代收人姓名：張代收人身份證號碼： 聯(lián)系電話： 13送達地址：廣東省中山市鎮(zhèn)村號傷者或直系親屬簽名：年 月 日
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