【正文】 性等。5．明確各級醫(yī)師病案質(zhì)量負責制，對自己負責的病歷進行自查，加大對病案形成過程中各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制力度，發(fā)現(xiàn)問題及時解決、糾正。9．病歷的修改應保持在病歷原記錄不變的基礎上，對有可能進行補充或修改的問題，限時進行修正；修改時應注明修改的原因、時間以及修改人的簽名。質(zhì)量控制分析評價制度1．按照質(zhì)量控制標準，實事求是地評價各部門、各科室工作質(zhì)量。5．醫(yī)療、后勤保障質(zhì)量分析評價結(jié)果按時上報醫(yī)院質(zhì)量控制委員會。質(zhì)量控制檢查追蹤制度1．質(zhì)量科應不定期地對醫(yī)療、后勤保障工作中的基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進行全面檢查和抽查，發(fā)現(xiàn)工作質(zhì)量缺陷、隱患，隨時提出。4．加強重點科室、重要崗位的質(zhì)量控制檢查。質(zhì)量控制反饋督辦制度質(zhì)量控制部對全院各部門、科室質(zhì)量達標、制度落實、服務效果等檢查情況，每月、每季度進行反饋，重大問題隨時反饋。5．對存在醫(yī)療、后勤保障工作缺陷、隱患的科室、班組及時地提出整改措施，追蹤監(jiān)查整改措施落實情況，監(jiān)督執(zhí)行。2．定期召開醫(yī)院質(zhì)量控制座談會，學習有關質(zhì)量控制資料，交流各部門、科室質(zhì)量控制工作情況、經(jīng)驗和存在的問題。6．搞好意見反饋和處理。3．各項資料及時分類登記保存，不得隨意丟失、涂改，如有遺失情況，應立即設法補齊。在醫(yī)院門(急)診就診必須建立門(急)診病歷，門(急)診病歷一律由患者自行保存，需住院的患者應將其交所住科室，與住院病歷一同保存，出院時，主管醫(yī)師應在出院小結(jié)上寫清住院期間及出院時情況和出院后注意事項，副寫聯(lián)交患者保存。6．公安、司法機關、保險公司、患者或其代理人需查閱或復印病歷時，持規(guī)定的相關證件，在醫(yī)務科辦理審批手續(xù)后，到病案室調(diào)閱及復印病歷。病歷書寫制度1．病歷書寫的一般要求：(1)病歷記錄須用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、挖補剪貼，醫(yī)生應簽署全名，并按規(guī)定順序排列整齊；(2)病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無無恰當譯名的，可寫外文原名。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫并簽署全名；(2)間隔時間過久或與前次不同病種的復診患者，一般都應與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷；(3)重要檢查化驗結(jié)果應記入病歷；(4)病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。人院記錄要求書寫詳細、準確，表達清楚，內(nèi)容應包括診斷依據(jù)；鑒別診斷和治療計劃；(3)入院記錄書對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史，以及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備；(4)因舊病復發(fā)而再次住院的患者，應寫再次入院病歷、再次人院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報醫(yī)務科或業(yè)務副院長批準；(11)各種檢查報告單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上；(12)出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果，出院時情況，出院后處理方針和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽全名。醫(yī)囑制度1．凡用于患者的各類藥品和檢查、操作項目均應下達醫(yī)囑，并記入醫(yī)囑記錄。4．手術(shù)后和分娩后患者要停止術(shù)前或產(chǎn)前醫(yī)囑，要重新開醫(yī)囑，并轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單。三，負責全院各個工作環(huán)節(jié)質(zhì)量的總體監(jiān)控，特別是對醫(yī)療質(zhì)量管理工作的組織和實施。七，會同院感科、藥劑科、醫(yī)務科，開展抗菌藥物臨床合理應用的指導、監(jiān)督和干預。二、質(zhì)量控制辦公室工作職責：，負責起草、制定醫(yī)院質(zhì)量改進計劃，并督促醫(yī)院各部門的實施。、上報衛(wèi)計委、省衛(wèi)計委質(zhì)量控制和評價監(jiān)控指標。、分析工作。，促進各部門之間相互配合工作。對質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題要進行認真研究及時反饋，提出整改措施和對策。，供領導作為評優(yōu)、獎懲的參考和依據(jù)。根據(jù)醫(yī)院實際情況，在各部門負責人協(xié)助下，確定質(zhì)量考核范圍、考核內(nèi)容和考核方法。妥善保存各類考核實施表單及整改措施落實情況記錄，保存期限為三年。定期向全院公布質(zhì)量控制檢查結(jié)果。質(zhì)量控制分析評價制度按照質(zhì)量控制標準，實事求是地評價各部門、各科室工作質(zhì)量。醫(yī)療、后勤保障質(zhì)量分析評價結(jié)果按時上報醫(yī)院質(zhì)量控制委員會。對醫(yī)院各科室、部門報告的有明顯隱患的信息報表，組織現(xiàn)場調(diào)查，分析異常原因，寫出調(diào)查報告。對存在重大質(zhì)量缺陷、隱患的科室、部門、工作環(huán)節(jié)和多次出現(xiàn)工作缺陷或重大缺陷的個人做為重點監(jiān)控對象，實行追蹤監(jiān)查，有詳細記錄。收集、整理、保管醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室的工作資料，包括上級部門正式文件，醫(yī)院工作規(guī)劃、質(zhì)量控制辦公室計劃、工作總結(jié)、會議紀要、醫(yī)療信息月報表、季度匯總表、醫(yī)療質(zhì)量信息分析評價報告、調(diào)查報告等。對歸還的資料必須逐項檢查，若發(fā)現(xiàn)丟失或有問題，立即追查。每季度將醫(yī)院各部門的工作質(zhì)量考核情況進行匯總，對考核中發(fā)現(xiàn)的問題，要分析原因，找出差距，提出改進意見，經(jīng)院長同意后，下發(fā)整改通知。在院長領導下，根據(jù)醫(yī)院綜合目標管理責任制考核標準和要求，有效的進行工作質(zhì)量督促與檢查。每月復核各考核部門進行工作量化考核平分、扣分是否準確、合理。協(xié)助科主任草擬本科室工作計劃、總結(jié)報告及其它有關文稿。對會議決定的事項，要督促各有關科室認真落實。定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意