【正文】 治無(wú)效死亡者，要執(zhí)行尸體解剖確認(rèn)死因，不同意解剖的要有家屬簽字。認(rèn)真執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，在治療過(guò)程中不準(zhǔn)泄露病人隱私，不準(zhǔn)在治療過(guò)程中講不利于疾病治療及情緒的言語(yǔ)。嚴(yán)格護(hù)理管理制度，各科要加強(qiáng)管理。1手術(shù)科室要做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，麻醉科要對(duì)每例手術(shù)病人的各項(xiàng)術(shù)前檢查報(bào)告核實(shí)好，對(duì)缺檢查結(jié)果報(bào)告的病人有權(quán)拒絕或暫緩手術(shù)；手術(shù)者要在病人麻醉前15分鐘到達(dá)手術(shù)室，手術(shù)者及麻醉者要掌握病人病情，麻醉者要嚴(yán)格執(zhí)行麻醉訪視制度，凡手術(shù)需跨科醫(yī)師配合的要經(jīng)它科主任同意，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。1科主任、護(hù)士長(zhǎng)必須抓好教學(xué)和科研工作，切實(shí)把帶教工作管理好。醫(yī)療質(zhì)量管理方案一、指導(dǎo)思想（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。（3）、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。（2）、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的管理。（二）病歷書(shū)寫(xiě)責(zé)任人：各科科主任1.《XX市病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī) 范》的講解和學(xué)習(xí)；，字跡的清楚性；；；（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，手術(shù)治療前知情同意書(shū)的談話內(nèi)容，麻醉知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）。、報(bào)告的準(zhǔn)確性、隨訪情況。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪?、及重大手術(shù)病人的管理，嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等；重點(diǎn)部門(mén)〈崗位〉包括急診科、手術(shù)室?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定1至2名病歷質(zhì)控員，負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷作出質(zhì)量自查、評(píng)價(jià)，每周抽查，每月全面檢查評(píng)估。檢查結(jié)果由科室質(zhì)量管理小組進(jìn)行一次全面的評(píng)價(jià)、分析匯總，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科對(duì)科室改進(jìn)情況進(jìn)行分析、總結(jié)，提出改進(jìn)計(jì)劃及進(jìn)一步實(shí)施檢查質(zhì)控。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組要聽(tīng)取基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療質(zhì)量檢查的意見(jiàn)和建議。逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確的職責(zé)權(quán)限并相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化、設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)病案管理委員會(huì)醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)組科室質(zhì)控小組（二）加強(qiáng)全員質(zhì)量意識(shí)所有新進(jìn)院人員（新調(diào)入和新分配人員）進(jìn)行崗前培訓(xùn)時(shí)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包含有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容。（三）醫(yī)療質(zhì)量管理流程個(gè)人目標(biāo)質(zhì)量管理：職工根據(jù)國(guó)家相關(guān)的法律法規(guī)、醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度和員工手冊(cè)的要求進(jìn)行自我管理。高層質(zhì)量管理：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行決策，提高醫(yī)院的基礎(chǔ)質(zhì)量水準(zhǔn)。全院臨床科室總醫(yī)療指標(biāo)：根據(jù)各科前三年實(shí)際完成的指標(biāo)數(shù)為依據(jù)，制定各科各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)。凡出現(xiàn)乙級(jí)病歷1份扣責(zé)任人（責(zé)任人由科室質(zhì)控小組認(rèn)定）50元，丙級(jí)病歷1份扣500元，丟失病歷1份扣1000元，并在月度考核中扣相應(yīng)的質(zhì)控分。同時(shí)建立新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展的準(zhǔn)入、審批制度，按制度要求做為質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，使我院的醫(yī)療工作有序進(jìn)行。檢驗(yàn)科：（1）細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)參加全國(guó)質(zhì)控，有質(zhì)控措施和記錄，細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥80%。（5）臨床輸血履行審批手續(xù)，資料（用血申請(qǐng)單等）妥善保管；交叉配血方法正確，血型交叉配血符合率100%，有交叉配血登記本；有輸血安全措施，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度；有輸血前檢查和核對(duì)制度，有原始材料。（3）B超診斷與臨床診斷符合率≥90%。（2）CT檢查陽(yáng)性率≥70%，并有記錄。病理科：（1）病理切片分類編號(hào)保存，有嚴(yán)格的管理制度。四、綜合考評(píng)及獎(jiǎng)懲根據(jù)每月的綜合質(zhì)量考核結(jié)果，每次將醫(yī)療質(zhì)量信息及時(shí)反饋到各個(gè)科室，并互動(dòng)追蹤，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水準(zhǔn)。以核心制度為主狠抓醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度的貫徹落實(shí)，實(shí)現(xiàn)有重點(diǎn)突破，促進(jìn)醫(yī)院臨床醫(yī)療***進(jìn)一步發(fā)展，特制定本實(shí)施方案。①不斷提高醫(yī)療質(zhì)量：醫(yī)療質(zhì)量始終是我們工作的重點(diǎn)，提高全院醫(yī)療質(zhì)量是我們未來(lái)的第一目標(biāo)。三、具體措施嚴(yán)格落實(shí)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)查房制度。及時(shí)解決各臨床科室開(kāi)展工作的各項(xiàng)實(shí)際問(wèn)題；促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員自律性進(jìn)一步加強(qiáng)，對(duì)病人認(rèn)真負(fù)責(zé)，保證住院病人的生命健康和安全。結(jié)合醫(yī)療工作手冊(cè)《疑難、危重病例討論制度》，制定并實(shí)施《疑難、死亡及糾紛病例討論制度》。制定醫(yī)療質(zhì)量反饋持續(xù)改進(jìn)方案。加強(qiáng)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開(kāi)展，注重專業(yè)學(xué)科、亞?？平ㄔO(shè)，促進(jìn)技術(shù)創(chuàng)新。我們要從醫(yī)院建設(shè)全局出發(fā),從面向未來(lái)的戰(zhàn)略高度，增強(qiáng)緊迫感，抓好學(xué)科專業(yè)技術(shù)建設(shè)，推動(dòng)全院醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新。要順利推進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)工作的開(kāi)展，必須要有好的人才隊(duì)伍。醫(yī)院各臨床科室制定本室“三年發(fā)展規(guī)劃”，圍繞“以病人為中心”，提煉符合醫(yī)院實(shí)際的管理理念、經(jīng)營(yíng)理念、服務(wù)理念，開(kāi)展各項(xiàng)工作。（責(zé)任科室及責(zé)任人：醫(yī)務(wù)科***）建立臨床***質(zhì)量評(píng)價(jià)相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、分析系統(tǒng)。五、相關(guān)要求（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。充分利用各種平臺(tái)和時(shí)機(jī)加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)。逐步提高醫(yī)院科研層次和水平，強(qiáng)化前瞻意識(shí)，把握好新技術(shù)、新業(yè)務(wù)及科研課題新穎性、先進(jìn)性和實(shí)用性不斷提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效能。三、組織管理醫(yī)院成立“二甲”醫(yī)院創(chuàng)建、暨“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組（簡(jiǎn)稱領(lǐng)導(dǎo)小組），負(fù)責(zé)制定“醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案”并組織實(shí)施。四、具體措施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，是在全面醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的更注重過(guò)程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種質(zhì)量管理理論。（二）進(jìn)一步完善質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)體系。參照《二級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》和部分綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展實(shí)際，組織院內(nèi)專家以積極探索評(píng)估的形式和方法，重新修訂和完善質(zhì)量評(píng)估體系。五、重點(diǎn)工作持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)抓住重點(diǎn)，圍繞“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案”的主要內(nèi)容，著重開(kāi)展以下六方面工作。建立執(zhí)行部門(mén)與監(jiān)管部門(mén)交叉協(xié)調(diào)管理機(jī)制。對(duì)質(zhì)控工作開(kāi)展不利的科室或人員，停止其質(zhì)控資格，限期整改或重新選定。建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案，嚴(yán)格審核與新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，實(shí)施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制度，對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)。單病種質(zhì)量控制是規(guī)范臨床診療行為，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平的重要措施。：如三級(jí)檢診、查房、大手術(shù)及圍手術(shù)期管理、急危病人搶救、疑難病人會(huì)診、病歷書(shū)寫(xiě)、知情告知。嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌奶藥預(yù)警機(jī)制。（2）定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)有關(guān)病歷質(zhì)量書(shū)寫(xiě)的規(guī)范要求。（6）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院病歷的安全管理情況的