醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書-預(yù)覽頁
【正文】 具書面收款憑證。第一篇：醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書甲方：醫(yī)院地址：聯(lián)系電話：乙方：性別：年齡：身份證號碼：住址：聯(lián)系電話：與患者關(guān)系：郵政編碼：□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬：（如果不是患者本人必須附身份關(guān)系證明材料、授權(quán)文件；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。賠償（或補(bǔ)償）乙方人民幣元的費(fèi)用中包括住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、喪葬費(fèi)、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫(yī)療糾紛相關(guān)的所有費(fèi)用。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責(zé)任，并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽(yù)的行為。甲方：（蓋章）乙方：（簽字）（患者本人）年月日（患者父母）（患者配偶）（患者所有子女）（委托代理人）年月日見證人：本人不是此醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雇員，與乙方也無任 何關(guān)系，我見證了甲乙雙方自愿簽署本協(xié)議書。 貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，附件一份（為乙方與患者的授權(quán)關(guān)系文件。一、甲方同意一次性補(bǔ)償乙方人民幣元，并減免乙方所欠的人民幣元醫(yī)療費(fèi)用。三、乙方承諾本協(xié)議生效后十日內(nèi)火化尸體，自收到甲方所給付的人民幣補(bǔ)償款之后，此糾紛即告終結(jié)。六、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字（蓋章）起生效。1.（簡述治療經(jīng)過）。：甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣元。、蓋章之日起生效。第二條：醫(yī)院同意向患方實(shí)行一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：（￥元）第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后日內(nèi)向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)
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