書寫規(guī)范-預覽頁
【正文】 加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。五、交接班記錄交（接）班記錄是指患者經治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。七、階段小結階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。凡屬搶救病歷，在首頁中都要認真填寫搶救次數(shù)及成功次數(shù)。凡為搶救患者，醫(yī)師在病程中必須按規(guī)范書寫搶救記錄。⑵經過搶救，病情平穩(wěn)24小時以上，再次出現(xiàn)危急情況需要進行搶救，按第二次搶救計算。應當在操作完成后由操作者即刻書寫。會診記錄應另頁書寫。會診記錄內容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。具體要求如下：手術指征：寫出符合實施手術所具備的條件依據，明確無手術禁忌癥，如：可以通過手術方式去除病灶、手術止血，挽救生命等。注意事項：⑴術前準備：包括常規(guī)化驗檢查和特殊檢查結果；備皮及某些?？频氖中g局部準備；血型及備血數(shù)量；皮膚過敏試驗；術前用藥及術中或術畢所需要應用的特殊物品；與患者或直系家屬或受托人的談話內容記錄。⑶術后處理：術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和伴隨疾病的相應處理，生命體征的觀察和各種引流的觀察。發(fā)言者的主要觀點，包括對患者的病情分析，是否耐受手術、麻醉，有無禁忌癥，對手術方案的建議和方法，對麻醉的選擇，術前、術中、術后的注意事項及術中、術后合并癥的預防措施。十三、麻醉術前訪視記錄麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。認真查體，針對與麻醉實施密切相關的器官或部位進行重點檢查。對病人接受本次麻醉和手術的耐受力進行評價，以麻醉分級填寫在麻醉術前訪視記錄單中。十五、手術記錄手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。手術分級管理辦法各醫(yī)院醫(yī)務科（處）備案。必須詳細準確記錄術中出血量、術中輸血量、術中用藥（抗生素使用等）、術中出現(xiàn)意外事件等，包括切除器官及搶救過程，病人是否要回病房、監(jiān)護室或麻醉恢復室。如改變原手術計劃、術中更改手術方式，需增加手術內容或擴大手術范圍時，手術記錄中要闡明理由，并告知患方，重新簽署手術同意書后方可實施新的手術方案。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。十七、術后首次病程記錄術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。術后應特別觀察的內容有：血壓、脈搏、呼吸、切口等的情況，引流管內容物及顏色、引流量，及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的癥狀和體征，特殊情況應注明。根據手術疑難、復雜程度，麻醉醫(yī)師于術后72小時內進行訪視。記錄死亡時間應當具體到分鐘。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。⑶可總結的經驗及應該吸取的教訓，制定提高和改進措施。二十二、麻醉同意書麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。特殊檢查、特殊治療是指以下四種情況之一：有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；由于患者體質特殊或者病情危重，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療；臨床試驗性檢查和治療；收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療； 當患者需要作以上檢查和治療時必須填寫知情同意書。病情危（重）病例，雖診斷明確，但病情變化較快，治療效果不明顯，難以預測結果時，需進行危（重）病例討論。總結報告的書寫能力更是一個員工知識水平、綜合素質的直接體現(xiàn)。我個人認為，在書寫總結報告時，應本著如下原則。很多人將寫總結報告看成是應付領導，沒有辦法的事情。也只有不斷總結，才能提高自己的總結能力。報告的概要很重要，對整個總結報告起畫龍點睛，提綱挈領的作用。提煉總結報告的概要很有講究。將自己渴望得到對方的反饋的關鍵信息放在概要里。在總結報告中，對自己取得的成績做到高度完整地概括就可以了?？浯笞约旱某煽?，貪功，將別人的成績據為己有，是給自己找麻煩。與其他員工分享自己的工作經驗是對公司的知識貢獻?？偨Y經驗要真，并不是要求我們的經驗一定要達到真理的水平，而是讓我們一定要明確成績取得的真實原因，自己在工作中的真實感悟，并將自己的真實感悟系統(tǒng)化，這就是總結經驗的過程。做到這一點不容易，需要一定的知識厚度和哲學思維，但這樣的經驗往往更具有價值。這是人性，也是沒有辦法的事情。要從個人、團隊，主觀、客觀等多角度來分析導致工作存在問題的原因，并對各種原因的關系進行系統(tǒng)分析，讓自己和相關人員樹立起大畫面、全景意識，從而找到導致工作中存在問題的根本原因，以利于工作的系統(tǒng)改進。做到這一點，并不是一件很容易的事情，需要對問題有本質的理解，同時需要具有一定的制訂問題解決方案的能力。我們有時對問題改進舉措是否足夠準拿不定主意，這時一定要多和領導、同事交流、溝通，多聽聽他們的意見，一定會給自己不一樣的啟發(fā)。細致之處見功夫，細節(jié)之處見水平。細致是幫助每個人實現(xiàn)卓越的階梯，也是非常重要的職業(yè)的磨煉。讓自己的計劃安排細致、再細致些吧。自己的工作只有獲得領導和同事理解與支持，工作效果才會事半功倍。
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