【正文】 發(fā)意外情況”及處理措施和方案及履行程序。二、等級醫(yī)院評審機構及成員醫(yī)療機構等級評審委員會是評審醫(yī)療機構等級的專門機構，由衛(wèi)生、財政、物價、人力社保、科技、編委辦等部門組成，評審委員會實行主任委員領導下的民主評議制。第二章 等級醫(yī)院評審方法（追蹤法）一、看框架、要通讀、悟理念、抓重點、學方法、先知后行、持續(xù)改進。五、追蹤檢查法的操作：（1）追蹤患者、專項管理系統(tǒng)；（2）員工參與為主；（3）以開放式的問題發(fā)問；（4）了解制度、流程與實際操作過程；（5）確認矛盾處、標準符合程度、寫與做的一致程度。該方法可以讓評價者從患者視角“看”醫(yī)療服務，并進行分析，提出工作中存在的問題及改進方法。九、重點實地部門訪視重癥醫(yī)學科、外科病房、新生兒病房、手術室、導管室、內鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應中心、檢驗科、醫(yī)療廢棄物處理中心、污水處理中心。不要提供額外的信息，尤其當你不是100%確定時。，可以利用你的筆記、文件夾、計算機文件、海報等方式來幫忙回答問題。：即認為評審專家是來幫我們改進的，要將他們的意見或建議用在改進上。、準確地向檢查人員提供相關文件，并通知文件資料的解釋人到場。、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調查，保證滿意度≥95%。一、患者安全目標的內容：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性。嚴防意外受傷及其他醫(yī)源性損害。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。1鼓勵患者參與醫(yī)療安全。完善關鍵流程識別措施，即在關鍵的流程中，均有患者識別準確的具體措施，交接程序與記錄文件。對患者進行充分評估，制定符合診療規(guī)范要求的診療計劃。開展高風險的有創(chuàng)診療操作必須上報審批。四、如何提高患者用藥的安全性？病房及搶救室藥柜存放的品種、數(shù)量、使用、補充、核查和多余藥品的處理均應有相應的規(guī)范和記錄。病房及搶救室搶救用藥，按藥理作用或用途分類放臵，標志醒目。病房建立重點藥物用藥后的觀察制度和程序，醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序、且有文字證明。（三）各種有創(chuàng)治療和檢查必須在實施操作前向病人或家屬交待術中、術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，醫(yī)療意外及醫(yī)師在操作中采取的應對措施，將內容計入病程記錄、并簽字。住院病人離院回家要請假，請假條要規(guī)范存放。六、衛(wèi)生部關于創(chuàng)建平安醫(yī)院“九項要求”的內容要切實加強醫(yī)德醫(yī)風建設。要嚴格執(zhí)行醫(yī)療安全規(guī)章制度。要規(guī)范投訴管理。要建立醫(yī)療糾紛應急處理機制預案。要做好宣傳工作。醫(yī)院“二甲”評審職工應知應會主管部門接到科室報告或家屬投訴后，應立即向當事科室了解情況，與科主任共同協(xié)商解決辦法，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。當事科室指定專人出席醫(yī)療事故鑒定會。九、主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，鼓勵患者行使自己的權利的具體要求醫(yī)務人員有鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動的責任和義務。需要使用設備或耗材的，醫(yī)務人員應為患者提供設備和材料的相關信息。鼓勵患者在就診前向醫(yī)務人員提出洗手要求。醫(yī)院“二甲”評審職工應知應會十、患者有哪些權益？人格受尊重權、診療服務知情同意權、醫(yī)療服務選擇權、隱私權、生命權、醫(yī)療資訊獲得權、醫(yī)生診療行為被告知權、投訴權、民族習慣和宗教信仰受尊重權。十二、保護患者隱私制度隱私權是患者的合法權益，護理人員在工作中有義務維護患者的隱私權，為病人保守醫(yī)療秘密，實行保護性醫(yī)療。任何時候不得議論、取笑患者隱私，更不能扎堆談論，最大限度保護病人不受傷害。醫(yī)務人員要注意言談中不得擅自議論患者及家屬的隱私。為患者處臵時要拉簾或關閉治療室的門。除實施醫(yī)療活動外，不得擅自查閱患者的病歷，如因科研、教學需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務科同意，閱后應立即歸還，不得泄露患者隱私。十五、醫(yī)患溝通的技巧基本要求尊重、誠信、同情、耐心一個技巧傾聽——請多聽病人或家屬說幾句，介紹（解釋）——請多向病人或家屬說幾句。十六、醫(yī)患溝通的方法預防為主的溝通：在醫(yī)療活動過程中，只要發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題的苗頭，并把此類作為重點溝通對象，針對性的進行溝通。先請示后溝通：當下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時，先請示上級醫(yī)生，然后再溝通。在診療過程中，相關醫(yī)務人員應做好交接工作，并通過各種途徑進一步了解該民族的風俗習慣。十八、門、急診在突發(fā)意外緊急情況處理預案當發(fā)生突發(fā)意外情況時，及時上報醫(yī)務科或行政總值班。各科室備班人員要保證通信暢通，隨時聽從命令。醫(yī)院突發(fā)意外緊急情況值班電話：白天報告醫(yī)務科、夜間及周末報告行政總值班。二十、我院危重患者搶救制度 二十一、入院制度 二十二、出院制度 二十三、轉科制度 二十四、轉院制度二十五、醫(yī)囑查對制度二十六、服藥、注射、輸液查對制度的內容 二十七、輸血查對制度的內容 二十八、手術室查對制度的內容 二十九、藥房查對制度的內容 三十、檢驗科查對制度的內容 三十一、病理科查對制度的內容三十二、放射科、CT室、MRI室、功能科查對制度的內容 三十三、理療科查對制度的內容 三十四、消毒供應室查對制度的內容 三十五、“危急值”的定義三十六、醫(yī)技科室的“危急值”報告程序 醫(yī)院“二甲”評審職工應知應會醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認儀器、設備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗標本是否有錯，檢驗項目質控、定標、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。主管醫(yī)生或值班醫(yī)生如果認為該結果與患者的臨床病情不相符，應進一步對病人進行檢查；如認為檢驗結果不符，應關注標本留取情況。臨床、醫(yī)技科室在實際診療工作，如發(fā)現(xiàn)所擬定“危急值”項目及“危急值”范圍需要更改或增減，需及時與質控辦聯(lián)系，以便逐步和規(guī)范“危急值”報告制度。2．非懲罰性（或激勵性）：對主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的醫(yī)護人員，不給予責任追究和處罰；對主動發(fā)現(xiàn)并及時報告重要醫(yī)療安全（不良）事件和隱患，避免嚴重不良后果發(fā)生的醫(yī)護人員給予獎勵。意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。其他非上列導致醫(yī)療不良后果的事件。院感辦：負責收集、處理全院各部門與醫(yī)院感染有關的醫(yī)療安全（不良）事件。保衛(wèi)科：負責收集、處理醫(yī)院治安與消防方面的醫(yī)療安全（不良）事件。涉及藥物不良反應、院內感染、輸血反應的實行雙重填報。按照《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》向患者提供病歷資料復印或者復制服務。首訴負責，先受理，再協(xié)調處臵。重復投訴者的投訴內容，無論什么原因，應先向投訴者道歉。表示對投訴者的感謝，感謝他為醫(yī)院帶來的經(jīng)驗，幫助醫(yī)院改善不足。五十二、醫(yī)療事故的分級根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級： 一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的； 三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的； 四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。五十三、重大手術界定及手術權限（1）重大手術指技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。五十四、手術分級(1)一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的普通手術。五十五、醫(yī)師手術權限分級住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握一級手術。亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分四類手術，開展新的手術。另外，科室必須將每次討論記載在醫(yī)院統(tǒng)一的登記本上。有以下情況的必須進行術前討論： II級及以上的所有手術均進行術前討論。不斷加強以新入院患者、急危重癥患者、特殊患者為重點的“重點患者”管理。（二）每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟?。不得自行編制藥品縮寫名或用代號。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。（八）用量：一般應按照藥品說明書中的常用劑量使用，特殊情況需超劑量使用時，應注明原因并再次簽名。六十二、醫(yī)療技術中止應用的范圍：項目主要負責人因某種原因離開崗位，其他專業(yè)人員不能完全勝任該項技術操作；項目主要設備儀器損壞，尚未添臵新設備儀器；項目輔助設備儀器損壞，且無同樣功能的替代設備儀器；項目在實施過程中，經(jīng)濟效益和社會效益不顯著；項目在實施過程中存在重大風險和安全隱患，六十三、醫(yī)療技術的定義 醫(yī)院“二甲”評審職工應知應會是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員以診斷和治療疾病為目的，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復健康而采取的診斷、治療措施。第三類醫(yī)療技術是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴格控制管理的醫(yī)療技術：（一）涉及重大倫理問題；（二）高風險；（三）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證；（四）需要使用稀缺資源；（五）衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術。六十八、高風險技術操作的許可授權范圍：包括所有進行本診療操作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護士。七十、何為特急手術？ 醫(yī)院“二甲”評審職工應知應會是指由于病情危重累及生命而需要進行緊急手術搶救的手術，如危及母子安全的產(chǎn)科急癥、嚴重的肝脾損傷、嚴重的顱腦損傷、嚴重的開放性心胸外傷、氣管異物、大血管破裂等。（1）生命體征 每15～30分鐘記錄1次血壓、脈搏、呼吸頻率，直至病情平穩(wěn)，隨后的監(jiān)護頻率取決于手術情況和病從在蘇醒時的情況。活動術后的活動量應根據(jù)病人的耐受程度，逐步增加。引流物的處理 引流物的種類繁多，常用的有煙卷引流、乳膠片引流、乳膠管引流、雙套引流及T管引流、胃腸減壓管引流、導尿管引流等。妥善安排好加床患者需要的各種物品保證好加床患者的醫(yī)護人員配備加快床位周轉嚴格規(guī)范診療行為及時進行輔助檢查 七十四、患者病情分級：一級：（瀕危病人）：有生命危險。：即刻。：診室優(yōu)先就診。：：病情不會轉差的非急診患者。社區(qū)衛(wèi)生服務中心如遇急重癥患者，根據(jù)病情，將病人轉我院急診，以保證及時、有效的搶救治療，急診科任何醫(yī)務人員不得延誤及推委病人。七十六、雙向轉診的上轉條件臨床各科急危重癥，社區(qū)衛(wèi)生服務機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院難以實施有效的救治病例。需要到上一級醫(yī)療機構做進一步檢查，明確診斷的病例。七十九、醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中享有哪些權利？（一）在注冊的執(zhí)業(yè)范圍內，進行醫(yī)學診查、疾病調查、醫(yī)學處臵、出具相應的醫(yī)學證明文件，選擇合理的醫(yī)療、預防、保健方案；（二）按照國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準，獲得與本人執(zhí)業(yè)活動相當?shù)尼t(yī)療設備基本條件；（三）從事醫(yī)學研究、學術交流，參加專業(yè)學術團體；（四）參加專業(yè)培訓，接受繼續(xù)醫(yī)學教育；（五）在執(zhí)業(yè)活動中，人格尊嚴、人身安全不受侵犯；（六）獲取工資報酬和津貼，享受國家規(guī)定的福利待遇；（七）對所在機構的醫(yī)療、預防、保健工作和衛(wèi)生行政部門的工作提出意見和建議，依法參與所在機構的民主管理。八十三、醫(yī)療機構應當在１２小時內向縣衛(wèi)局報告哪些醫(yī)療過失行為？（一）導致患者死亡或者可能為二級以上的醫(yī)療事故； 醫(yī)院“二甲”評審職工應知應會（二）導致３人以上人身損害后果；（三）國務院衛(wèi)生行政部門和省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。尸檢應當經(jīng)死者近親屬同意并簽字。遵循 循環(huán)原理?；颊咚劳觯t(yī)患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，應當在患者死亡后 小時內進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至 日。傳染病防治工作實行 的方針，防治結合，分類管理，堅持依法管理，分級負責，做到。臨床科室接到“多重耐藥菌株”的報告或感染監(jiān)控專職人員隔離反饋單后，立即報告，采取相應的預防控制措施。1紫外線消毒應進行日常監(jiān)測、紫外線燈管照射強度監(jiān)測和生物監(jiān)測?？咕幬锏挠行Ц采w時間應包括整個手術過程和手術結束后 小時，總的預防用藥時間不超過 小時，個別情況可延長至48小時；1嚴格控制使用氟喹諾酮類藥物作為外科預防用藥。無菌物品一經(jīng)打開，應在 小時內使用，超時重新滅菌處理。1查房目的是及時準確地制定患者入院后的治療方案，保障患者，注重患者，提高，同時開展培訓和教學工作。簡述我院電子病歷修改及簽名的要求。三、著裝規(guī)范、整潔，儀表端莊，佩戴胸卡。六、同事之間團結協(xié)作，互相尊重，互相支持，自覺維護集體榮譽。八、遵紀守法，廉潔奉公，加強修養(yǎng)，自尊自重。十、服務忌語：不知道!辦不了!著什么急!沒準兒!等著吧!麻煩!別嚷了!找領導去!出去!你管不著!18項醫(yī)療核心制度口訣：打油詩順口溜：會接新病人，首查三血急，手術危亡時，藥護難安全！十八項核心制度(1)首診醫(yī)師負責制度。(5)急危重患者搶救制度。(9)查對制度。(13)新技術和新項目準入制度。(17)臨床用血審核制度。核心理念：持續(xù)改進，以病人為中心，通過提高醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全、提升管理水平、優(yōu)化工作流程等手段，最大化患者利益。(1)向社會公開的內容：醫(yī)院概況、醫(yī)院環(huán)境、行風建設情況、醫(yī)療服務信息、便民服務等。我院目前承擔的指令性任務項目：幫助社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展新技術、新項目，解決疑難問題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術和管理人才。(2)使用尊稱：如：同志、老同志、先生、女士、老師、師傅、大爺、大媽、小朋友等。(二)核心詞匯三重一大事項一一(重大決策事項、重要人事任免、重大項目投資、重大資金使用)必須經(jīng)醫(yī)院集體討論。(2)尊重病人的人格與權利，對待病人，不分民族、性別、職業(yè)、地位、財產(chǎn)狀況，都應一視同仁。八不準。(4)醫(yī)務人員不準接受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或人員以各種名義、形式給予的回扣、提成和其他不正當利益。(8)醫(yī)療機構不得使用假劣藥品，或生產(chǎn)、銷售、使用無生產(chǎn)批準文號的自制藥品與制劑。一一要強化醫(yī)務人員的執(zhí)業(yè)管理。一一要增強醫(yī)患溝通。一一要做好預約診療服務。一一要建立醫(yī)療安全責任追究制度。衛(wèi)生部