【正文】 見，確保各項醫(yī)療質(zhì)量指標符合國家標準及要求。（四）醫(yī)療事故爭議鑒定工作制度在本院發(fā)生醫(yī)療糾紛，而患者不愿申請醫(yī)學會的醫(yī)療事故鑒定的，由醫(yī)院的醫(yī)療事故鑒定小組進行鑒定，其鑒定結(jié)果作為醫(yī)療糾紛解決的依據(jù)。鑒定小組應(yīng)依照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，在充分查看相關(guān)材料，聽取醫(yī)患雙方關(guān)于事件的陳述后，運用醫(yī)學科學原理和專業(yè)知識對醫(yī)療事故爭議作出判斷。制定和完善醫(yī)療質(zhì)量標準，全面考核、監(jiān)督，開展醫(yī)療質(zhì)量的分析和評價，確保醫(yī)療質(zhì)量不斷提高。業(yè)務(wù)副院長負責組織進行醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理監(jiān)督，并根據(jù)工作開展情況對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理措施進行完善改進。（六）醫(yī)療質(zhì)量管理責任追究制度醫(yī)院實行醫(yī)療質(zhì)量管理責任追究制度，對發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療安全方面嚴重缺陷、重大醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故的個人、科室、業(yè)務(wù)主管部門和相關(guān)部門，按責任大小，有無過失、是否切實履行了崗位職責等進行責任追究，對損害醫(yī)院利益的行為，按照“誰主管誰負責，誰辦理誰負責”的原則，嚴格追究分管領(lǐng)導和直接責任人的責任。如病員情緒仍然激動，影響到醫(yī)療安全，發(fā)生糾紛，應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科、護理部或黨群部報告，必要時直接報告院領(lǐng)導。如經(jīng)以上兩點仍不能平息糾紛，病員情緒仍然激動，致使影響工作正常開展時，應(yīng)將病員家屬請離科室，到院部協(xié)商解決。（八）醫(yī)療風險預(yù)警制度各科室凡有下列異常情況出現(xiàn)時，必須提高防范糾紛意識，強化注意義務(wù)，作好預(yù)防工作。?同時收治3人或以上工傷、重大交通事故、中毒等需及時搶救的病人，發(fā)現(xiàn)有自殺跡象的病員時。?在醫(yī)務(wù)活動中，存在難以處理的突發(fā)情況時?？浦魅魏妥o士長為一級預(yù)警責任人。負責協(xié)調(diào)處理并向上級領(lǐng)導報告。必要時醫(yī)院應(yīng)及時向當?shù)卣涂h衛(wèi)生局匯報。（九）保護性醫(yī)療和保護病員隱私制度為尊重病員及其家屬的知情同意權(quán)，避免產(chǎn)生不良后果，制定保護性醫(yī)療制度及保護病員隱私制度。特殊情況下醫(yī)護人員應(yīng)向科主任及醫(yī)務(wù)科報告后妥善處理。出院時，如腫瘤、艾滋病等病員不知曉病情的，出院證明應(yīng)交給其法定代理人。?醫(yī)療中重要事項的告知；重大、疑難手術(shù)實施前對家屬或病人的告知應(yīng)采用公開方式進行錄音。錄音資料的管理?錄音應(yīng)保證質(zhì)量，內(nèi)容具有真實性和連貫性，任何人不得修改和剪切錄音資料；?每次錄音完畢后，由科室負責將錄制的內(nèi)容保存在電腦或光盤上（由信息科負責協(xié)助）。錄音設(shè)備的管理?錄音筆由醫(yī)院統(tǒng)一購置，由院長辦公室負責配發(fā)各相關(guān)科室，并由科室負責人妥善管理。如錄音設(shè)備發(fā)生故障，應(yīng)及時交回維修中心維修，不得私自折修。各科室科主任（負責人）在日常工作中，應(yīng)將主要精力從事醫(yī)療管理工作，做好醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督和評價工作，并做好記錄。定期（院每季、科每月）召開醫(yī)療、醫(yī)技的質(zhì)量管理會議，并做好記錄。藥品名稱一律用通用名。急診處方藥房應(yīng)優(yōu)先調(diào)配發(fā)藥。實習醫(yī)生無處方權(quán)。?麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用藥性藥品的處方，遵照國家特殊藥品管理辦法及醫(yī)院管理規(guī)定執(zhí)行。?醫(yī)師不得為自己處方。?一般處方保存一年，毒藥、限制性藥品處方保存二年，麻醉藥品處方，保存三年，到期報院長批準后銷毀。?藥劑師有權(quán)監(jiān)督、審核處方，指導臨床醫(yī)師科學用藥，合理用藥。⑵醫(yī)技科室人員不得開專業(yè)用藥之外的處方，特殊情況報請分管醫(yī)療業(yè)務(wù)的院領(lǐng)導批準后，方可開具。每季度隨機抽查門診處方、住院處方和住院病歷，對單處方最大金額或者患者提出疑問的醫(yī)生用藥處方進行一次點評，要求每個醫(yī)生在住院病人的病程記錄上都要寫明用藥理由、停藥原因及聯(lián)用原因等。（十四）處方權(quán)審批制度經(jīng)國家統(tǒng)一考試獲取執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證并經(jīng)省衛(wèi)生廳注冊者，可申請?zhí)幏綑?quán)。毒麻藥品處方權(quán)及其他專用處方權(quán)，須在取得處方權(quán)且執(zhí)業(yè)三年以上，根據(jù)實際需要，由院長專門授予。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護士交待清楚。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。護士每班要查對醫(yī)囑，白班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織查對二次。醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士一般不得給病員做對癥處理，但遇搶救危重病員的緊急情況下，醫(yī)師不在，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時向住院醫(yī)師報告。各級醫(yī)務(wù)人員應(yīng)從法律角度嚴肅對待，認真書寫。病歷書寫基本要求?病歷書寫應(yīng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和我院《住院病歷評分標準》中有關(guān)質(zhì)量要求進行書寫。?病歷內(nèi)容應(yīng)確切完整，層次分明，條理清晰，文句通順，字跡清楚，標點符號正確。?記錄應(yīng)使用醫(yī)學常用詞匯、術(shù)語和國家法定的計量單位，不能使用方言、土語和使人不易理解的詞語，患者敘述的診斷名詞和藥名應(yīng)加引號“”。?因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷時，有關(guān)醫(yī)護人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。?請他科會診時，應(yīng)記錄請他科會診時間，會診醫(yī)師應(yīng)記錄會診的時間和提出的診治意見。?搶救無效而死亡的患者，應(yīng)記錄搶救經(jīng)過、搶救措施、死亡時間和死亡診斷。?由病案室統(tǒng)一妥善保存急診病歷。④急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要求及時書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成病歷。階段小結(jié)原則上由醫(yī)師按有關(guān)規(guī)定格式書寫，由上級醫(yī)師負責審閱簽字。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者時，應(yīng)及時完成接收記錄。其書寫內(nèi)容包括病例特點、診斷及必要的鑒別診斷以及診療意見。首次查房記錄重點記錄主治醫(yī)師對診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，凡記錄上級醫(yī)師查房內(nèi)容時，均應(yīng)記錄查房醫(yī)師的職稱。⑧多科會診時，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫會診記錄，每個發(fā)言醫(yī)師的分析記錄在會診本上，病歷只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措施意見。11在實施保護性醫(yī)療措施時，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患者○委托代理人意見后，決定是否告知患者本人。⑤患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)完成出院記錄。⑧每例出院患者，必須按四川省衛(wèi)生廳有關(guān)文件要求填寫《醫(yī)院感染個案登記表》。③具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他人代寫，但患者須用右手拇指在其名字處按紅色印記。?檢驗和檢查報告單書寫要求①各種檢驗和檢查報告單必須填寫該種報告單的名稱、受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號、住院號以及報告單編號。⑤各種報告單字跡要清楚，字句通順，書寫無涂改。⑨凡計算機打印的各種報告單，必須有報告人親筆簽字。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷、診治情況、要求會診的目的及診療情況的分析。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細記錄在診療卡或門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科病員可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。會診時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案。在特別情況下，可電話邀請。全院會診由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會診日期。分管醫(yī)療業(yè)務(wù)的院領(lǐng)導和醫(yī)務(wù)科主任原則上應(yīng)參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見，確定診療方案。?院外會診申請辦理程序①主管醫(yī)師在征得患者及家屬（代理人）同意后，填寫簡陽市人民醫(yī)院會診（手術(shù)）邀請函。?科室會診程序①主管醫(yī)師邀請其他醫(yī)療機構(gòu)會診（手術(shù)）必須征得科主任同意（下班時間或節(jié)假日需征得二線值班醫(yī)師同意）。⑤未經(jīng)醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班批準，醫(yī)師不準擅自邀請其他醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師來院會診（手術(shù)）。②辦理外出會診（手術(shù)），邀請醫(yī)療機構(gòu)必須出具會診（手術(shù)）邀請函或邀請函傳真，會診（手術(shù)）邀請函的內(nèi)容應(yīng)包括會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者擬邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)資格、會診目的、理由、時間和費用、知情同意等，并加蓋邀請醫(yī)療機構(gòu)公章。?外出會診（手術(shù)）醫(yī)師醫(yī)療行為管理①外出會診（手術(shù)）醫(yī)師在會診（手術(shù)）工作中應(yīng)嚴格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，認真了解會診病人的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會診工作，按規(guī)定書寫醫(yī)療文書。⑤未經(jīng)醫(yī)務(wù)科或主管領(lǐng)導批準，醫(yī)師不準擅自外出會診（手術(shù)）。②邀請醫(yī)院不得將會診（手術(shù)）費支付給會診（手術(shù)）醫(yī)師本人。（8）違反本規(guī)定的，將按照《綜合目標考核實施細則》進行處理。認真討論，充分發(fā)揚技術(shù)民主，所有參加會診的人員不論職稱、年資，討論問題時一律平等，要暢所欲言，以提出明確的會診意見。一科或幾科聯(lián)合舉行，與病理科聯(lián)合時稱“臨床病理討論會”。?臨床病例（臨床病理）討論應(yīng)做詳細記錄，可全部或摘要歸入病歷。?主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。?尸解病例，待病理報告后進行，但不得遲于二周。?討論記錄除病歷上應(yīng)作詳細記錄外，還須詳細記錄在死亡病例討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并形成一致的結(jié)論性意見。醫(yī)師須持有執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，經(jīng)院長授權(quán)執(zhí)業(yè)的，才能獨立值班。值班醫(yī)師對危重病員應(yīng)做好病程記錄。護理人員報告病情后應(yīng)立即前往視診，如有事離開，必須向值班護士說明去向。報告內(nèi)容包括：?醫(yī)療機構(gòu)名稱。?采取的醫(yī)療救治措施。醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當事人自行協(xié)商解決的，本院應(yīng)當自協(xié)商之日起7日內(nèi)向市衛(wèi)生局作出書面報告。?醫(yī)療機構(gòu)整改措施。報告內(nèi)容包括：?醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書。?省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。?醫(yī)院對當事醫(yī)務(wù)人員的行政處理建議。對重大搶救需根據(jù)病情提出搶救方案，并立即報告院領(lǐng)導，凡涉及法律糾紛要報告有關(guān)部門。?醫(yī)生未到前，護理人員應(yīng)根據(jù)病情及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道，行人工呼吸和心臟按壓、配血、止血等，并提供診斷依據(jù)。各輔助部門及其它有關(guān)部門應(yīng)積極配合，全力協(xié)助，不得以任何借口延誤搶救工作。?危重病人搶救結(jié)束后,主管醫(yī)師應(yīng)按“搶救記錄”格式，在該病人的病程記錄中準確、及時、完整記錄搶救病員的病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥、治療效果以及參加搶救工作人員名單和職稱。（二十二）首診負責制度第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師負責對病員的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。全院臨床、醫(yī)技及其它科室均應(yīng)高度重視，全力以赴投入搶救。如該復合外傷不屬于首診醫(yī)師的專科，首診醫(yī)師仍應(yīng)首先進行搶救。如一線醫(yī)師無法確定接收與否，則由有關(guān)科室的二線醫(yī)師會 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診決定。對特大工傷事故者或成批傷員來急診室后，首診醫(yī)師及急診科在積極搶救的同時，應(yīng)立即通知醫(yī)務(wù)科或院總值班，以便配合急診科組織搶救及統(tǒng)籌安排。凡較大或復雜手術(shù)，均需進行術(shù)前討論，進一步明確診斷、手術(shù)適應(yīng)癥，手術(shù)方式步驟、麻醉及術(shù)中、術(shù)后發(fā)生的問題及對策，確定術(shù)者和助手。（二十五）手術(shù)分級制度根據(jù)《三級醫(yī)院手術(shù)分級管理規(guī)范（試行）》進行手術(shù)分類。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。?低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類手術(shù)，在上級醫(yī)師參與指導下，逐步開展一類手術(shù)。新開展手術(shù)、重大手術(shù)、科研手術(shù)、特殊病人手術(shù)應(yīng)按程序報批。堅決杜絕贏利性院外醫(yī)療服務(wù)，如有違者，視其情節(jié)輕重，按照衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院有關(guān)嚴禁業(yè)余醫(yī)療服務(wù)，懲治行業(yè)不正之風有關(guān)規(guī)定處理。（二十七）差錯事故登記報告制度各科室建立差錯、事故登記本，由本人及時登記發(fā)生差錯事故的原因、經(jīng)過、后果等，科主任或護士長及時組織討論與總結(jié)。發(fā)生差錯事故的科室或個人，如不按規(guī)定報告，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，必須視其情節(jié)輕重給予嚴肅處理。（二十八）臨床用血管理制度輸血科必須按照當?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機構(gòu)購進血液，不得使用無血站（庫）名稱和許可證號標記的血液。輸血科工作人員接受標本時，應(yīng)逐項進行認真核對，無誤后將標本收下備血。輸血前由科室兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無損、滲漏、血液顏色是否正常，準確無誤后，方可輸血。凡患者血紅蛋白低于100g/L和血球壓積低于30%屬輸血適應(yīng)癥。未按規(guī)定辦理審批手續(xù)的輸血科不得發(fā)血。（三十）成分輸血管理制度為了科學合理地用血，滿足臨床救治需要，提倡成分輸血，全院特定出成分輸血管理辦法。輸血科要認真做好血液成分入、出庫登記記錄。紅細胞懸液（保存期35天）、普通冰凍血槳（保存期四年）、新鮮冰凍血槳（保存期一年）。洗滌和濃縮紅細胞送到后24小時內(nèi)輸注。急診急救病員或突發(fā)公共衛(wèi)生事件時應(yīng)以現(xiàn)場搶救為主，搬運過程中可能出現(xiàn)生命危險的病員必須現(xiàn)場救治。如病員情況不宜搬動，應(yīng)向患方講明情況本院治療，如患方仍要求轉(zhuǎn)院，我院應(yīng)與患方簽訂協(xié)議，并在病歷中注明，請患方簽字后派醫(yī)護人員護送轉(zhuǎn)院。討論時由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷(包括一切檢查資料)提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征及術(shù)前準備情況，然后由分管主治醫(yī)師補充。術(shù)前討論意見及結(jié)論應(yīng)及時記入病歷。七、做好醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛的協(xié)調(diào)、溝通和相關(guān)處理工作。為促進創(chuàng)建全國社區(qū)中醫(yī)藥工作先進單位材料的收集工作，創(chuàng)建辦對照創(chuàng)建標準，查余補漏，收集資料，整理匯篇。五、加強基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)技科室的管理。十一、完成上級領(lǐng)導交辦的其它任