勞動能力鑒定申請書及擴展資料-預覽頁
【正文】 據(jù)上述事實，同時依據(jù)中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法相關(guān)規(guī)定，xx縣勞動爭議仲裁委員會于20xx年12月6日作出關(guān)于確認xxx與申請人存在勞動關(guān)系的回復與事實不符且沒有法律依據(jù)，是錯誤的且非法。此致江西省勞動能力鑒定委員會申請人：江西xxxx有限公司20xx年xx月xx日勞動能力鑒定申請書4申請人：xxx，女，1973年3月24日生，漢族，是x雁鎮(zhèn)第x小學的一名教師。在大雁礦務局醫(yī)院住院治療20天，于20xx年4月17日出院，出院診斷為：左髕骨粉碎性骨折。情因20xx年10月22日在上班的勞動中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：輕度腦震蕩；左側(cè)枕部頭皮血腫；左眼（1）（2）（3）球鈍銼傷；C3C6椎間盤移位。年齡:___ 歲 。家庭住址:__省__市__縣____村委會下___村 __ 號申請人名稱:申請人名稱:__申請人聯(lián)系電話:申請人聯(lián)系電話:用人單位名稱及地址:用人單位名稱及地址:工傷職工所在單位是否參加工傷保險:工傷職工所在單位是否參加工傷保險:否工傷認定時間:工傷認定時間:___ 年 _ 月 _ 日收到初次鑒定結(jié)論時間及等級:收到初次鑒定結(jié)論時間及等級:__ 年 _ 月 _ 日，傷殘玖 級申請再次鑒定的事實與理由__ 年 _ 月_ 日 _ 時左右，申請人在開縣水電建筑開發(fā) 有限公司工作過程中， 因吊車鋼筋擺動致使申請人被撞擊在車箱 板上受傷。雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷。對申請人的認知功能損害、四肢麻 木無力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。聯(lián)系電話xxxxxxxxxxx請求事項：請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。申請人簽名：________________(或單λ蓋章)年月日申請須知：________________申請時提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片?！鯊蛯忚b定須提供首次鑒定結(jié)論所有原件份及復印件二份?！跻虿?非因工受傷)勞動能力鑒定，需提供單λ委托書或解除(終止)勞動合同證明勞動能力鑒定申請書10尊敬的勞動能力鑒定委員會：本人是xxx（用工單位）的員工，身份證號碼：xxxx。被申請人：______________，女，19__________年12月_____日出生，單位：______________，身份證號碼：________________________________，住址：______________號，郵編：________________________________，電話：_______________________________。雖被申請人明確告知，若申請勞動能力鑒定應由單位陪同辦理以便單位核實鑒定材料的真實性，而被申請人卻有意規(guī)避擅自辦理，再結(jié)合被申請人受傷當時傷情，不亦作為鑒定依據(jù)。性別:X年齡:X歲籍貫:XX省XX市職業(yè)：XX?，F(xiàn)申請對本人因工傷事故導致的傷病進行勞動能力鑒定。后經(jīng)住院治療進行xxxxxx手術(shù)。因20xx年11月19日在下班途中不幸發(fā)生交通事故，經(jīng)上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院診斷為：右額腦葉挫裂傷伴血腫，右額急性硬膜下血腫，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，額骨骨折，鼻骨骨折，右視神經(jīng)受損。由于我左眼在事故前已失明，現(xiàn)右眼視力障礙造成雙眼盲目及其他身體不適的后遺癥，鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分自理困難，特此提出申請，請求給予我勞動能力鑒定。請求事項：請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。親屬關(guān)系：姓名：申請人（簽名，按手?。┠暝氯丈矸葑C復印件粘貼處（正反面）
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