20xx醫(yī)療安全(不良)事件分析報告-預覽頁
【正文】 2015年護理不良事件對比：從圖圖11中看出：用藥錯誤共發(fā)生27例，比2015年增加8例，增長率42 %；墜床/跌倒事件23例，比2015年增加11例，增長率91 %；管路事件13例，比2015年減少9例，降低40%；意外事件15例，包括：床檔致皮膚挫裂傷、皮膚燙傷、手術物品不齊全、服藥傷害、患者走失等；操作處置事件12例，包括靜脈輸液操作4例、導尿操作2例、輸液泵操作不當2例、腎透析操作2例；標本采集事件9例，包括用錯試管、血標本溶血、試管錯誤、血標本送檢延誤等。（三）藥品不良反應及不良事件本共上報藥品反應149例，占全院不良事件的48%。嚴重藥品不良反應2例，包括注射液甘露聚糖肽致呼吸急促、憋喘、惡心嘔吐、呼吸衰竭、心臟驟停，過敏性休克1例；靜脈注射17種氨基酸致心慌、胸悶、憋喘，過敏反應1例。對醫(yī)療器械設備存在的質(zhì)量問題，均已通知供貨商，更換新產(chǎn)品，并從國家藥品不良反應監(jiān)測系統(tǒng)進行可疑醫(yī)療器械不良事件上報，及時送泰安醫(yī)療器械維修站檢修。結合圖表分析如下：（一）圖2所見，2016共上報不良事件312件，按核定床位580張計算，符合二級甲等醫(yī)院評審A款要求。（3）科室主任、護士長、質(zhì)控人員監(jiān)督檢查不到位，科室發(fā)生的不良事件未能及時發(fā)現(xiàn)。（四）圖6所見，不良事件發(fā)生場所以住院部病房為主，占90%，其次是急診病區(qū)、衛(wèi)生間、腎透析中心、手術室、門診科室、電梯內(nèi)、病房樓外。根據(jù)二級甲等評審要求，鼓勵科室積極上報，完成每百張床位≥20件的指標，特別是醫(yī)技、后勤人員，爭取實現(xiàn)“零突破”。5．科室加強對新上崗人員的培訓，重點加強對本科疾病的常規(guī)培訓，定期組織培訓學習，不定時抽查對相關知識的掌握，科室對未掌握標準、規(guī)范及操作流程的醫(yī)護人員不要急于排班，加強帶教培訓及安全監(jiān)管，防止私自獨立操作，引發(fā)不良事件。如跨專業(yè)使用醫(yī)療設備，立即請相關科室專科指導操作方法、注意事項及觀察內(nèi)容，組織全科人員學習。10．護士長加強安全管理，每月召開安全會議，提高護理人員對病人安全管理重要性的認識，將各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、跌倒/墜床事件發(fā)生，降低護理風險的發(fā)生?？霖焸€人并不能使系統(tǒng)更安全，重要的是防止別人犯類似的錯誤。一、醫(yī)療不良事件發(fā)生的例數(shù)和類型：今年上半年共發(fā)生和報告的醫(yī)療不良事件6件，其中 3 例治療效果不理想，2例術后復發(fā)，3例過度治療，且費用過高，2例醫(yī)患溝通不到位,2例藥物不良反應報告。發(fā)生醫(yī)療投訴后，給與了積極處理。醫(yī)教科20157102015年下半年醫(yī)療不良事件總結分析今年下半年，醫(yī)院不斷加強醫(yī)療安全知識的學習培訓，完善醫(yī)療安全管理制度，出臺了醫(yī)療糾紛與差錯事故的處理辦法，進一步規(guī)范了醫(yī)療程序，半年共發(fā)生21例不良事件。三、不良事件分析與整改：投訴類事件中，存在醫(yī)療技術問題，診斷不明確的問題，和過度治療的問題，針對這種情況，我們與當事人進行了溝通，指出其問題所在，并給予相應的處理，同時，進一步加強專業(yè)知識的學習和培訓，杜絕類似事件的發(fā)生。包括：；；；；；；；；。（3）特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成3人以上重度殘疾或死亡。三、醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件報告的原則1.Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于必須報告范疇，報告原則應遵照國務院《醫(yī)療事故處理條例》、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》以及衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》執(zhí)行。四、醫(yī)療安全（不良）事件信息表根據(jù)不同內(nèi)容，有以下相應部門收集處理：（不良）事件由醫(yī)務科處理； （不良）事件由護理部處理； （不良）事件由控感辦處理； （不良）事件由臨床藥劑科處理；、設備安全（不良）事件由藥劑科和設備科處理； （不良）事件由總務科處理； （不良）由政工科處理； 。六、上報流程1.Ⅰ、Ⅱ級事件報告流程主管醫(yī)護人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ級事件，除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應立即向所在科室負責人報告，科室負責人應及時向醫(yī)務科、護理部報告。醫(yī)務科、護理部負責備案，每季度進行總結，依據(jù)評定標準，提出獎懲意見，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論，上報院長辦公會決議。八、監(jiān)管醫(yī)療（安全）不良事件上報管理，實行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、醫(yī)務科（或護理部）等相關職能部門、臨床科室及病區(qū)參與的管理體系。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會應針對各職能部門上報的安全（不良）事件，每半年召開一次評估總結會議，分析結果及時反饋各職能部門，保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。設立專人負責，把各方面報告的信息最大限度地予以收集、整理、分析，醫(yī)院予以匯總并在適當?shù)膱龊辖涣?，全院共享安全信息，并跟蹤處理、整改意見的落實情況。2.Ⅰ級事件（警告事件）：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。
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