【正文】 石油天然氣總公司管道局勝利輸油公司黃島油庫老罐區(qū)，2．3萬立方米原油儲量的5號混凝土油罐爆炸起火，大火前后共燃燒104小時，燒掉原油4萬多立方米，占地250畝的老罐區(qū)和生產(chǎn)區(qū)的設(shè)施全部燒毀，這起事故造成直接經(jīng)濟損失3540萬元。到下午2時35分，青島地區(qū)西北風(fēng)，風(fēng)力增至4級以上，幾百米高的火焰向東南方向傾斜。炸飛的4號罐頂混凝土碎塊將相鄰30米處的1號、2號和3號金屬油罐頂部震裂，造成油氣外漏。烈焰和濃煙燒黑3罐壁，其中2號罐壁隔熱鋼板很快被燒紅。大火殃及青島化工進出口黃島分公司、航務(wù)二公司四處、黃島商檢局、管道局倉庫和建港指揮部倉庫等單位。枉大火迅速蔓延的關(guān)鍵時刻，黨中央和國務(wù)院對這起震驚全國的特大惡性事故給予了極大關(guān)注?！鄙綎|省和青島市的負(fù)責(zé)同志及時趕赴火場進行了正確的指揮。北海艦隊也派出消防救生船和水上飛機、直升飛機參與滅火，搶運傷員。7．1．2 事故原因及分析黃島油庫特大火災(zāi)事故的直接原因：是由于非金屬油罐本身存在的缺陷，遭受對地雷擊產(chǎn)生感應(yīng)火花而引爆油氣?；炷劣凸拊馐芾讚粢男问街饕辛N：一是球雷雷擊；二是直擊避雷針感應(yīng)電壓產(chǎn)生火花；三是雷電直接燃爆油氣；四是空中雷放電引起感應(yīng)電壓產(chǎn)生火花；五是繞擊雷直擊；六是罐區(qū)周圍對地雷擊感應(yīng)電壓產(chǎn)生火花。事故原因極大可能是由于該庫區(qū)遭受對地雷擊產(chǎn)生感應(yīng)火花而引爆油氣。罐頂部防感應(yīng)雷屏蔽網(wǎng)連接處均用鐵卡壓固。從5號油罐的金屬間隙看，在周圍幾百米內(nèi)有對地的雷擊時，只要有幾百伏的感應(yīng)電壓就可以產(chǎn)生火花放電。除上述直接原因之外，要從更深層次分析事故原因，吸取事故教訓(xùn)，防患于未然。早在1975年就形成了34．1萬立方米的儲油規(guī)模。而且一旦發(fā)生爆炸火災(zāi)，首先殃及生產(chǎn)區(qū)，必遭滅頂之災(zāi)。當(dāng)時我國缺乏鋼材，是在戰(zhàn)備思想指導(dǎo)下，邊設(shè)計、邊施工、邊投產(chǎn)的產(chǎn)物j這種混凝土油罐內(nèi)部鋼筋錯綜復(fù)雜混凝土油罐多為常壓油罐，罐頂因受承壓能力的限制，需設(shè)通氣孔泄壓，通氣孑L直通大氣，在罐頂周圍經(jīng)常散發(fā)油氣，形成油氣層，是一種潛在的危險因素。這次勘察發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)壓固點銹蝕嚴(yán)重。5號混凝土油罐的消防系統(tǒng)，為一臺每小時流量900噸、壓力8公斤的泡沫泵和裝在罐頂上的4排共計20個泡沫自動發(fā)生器。庫區(qū)油罐間的消防通道是路面狹窄、坎坷不平的山坡道，且為無環(huán)形道路，消防車沒有掉頭回旋余地，阻礙了集中優(yōu)勢使用消防車搶險滅火的可能性。原石油部1988年3月5日發(fā)布了《石油與天然氣鉆井、開發(fā)、儲運防火防爆安全管理規(guī)定》。這樣，實際罐間距只有11．3米，遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于安全防火規(guī)定間距33米。8月12日上午雷雨時，值班消防人員無人在崗位上巡查，而是在室內(nèi)打撲克、看電視。（2）對油品儲、運建設(shè)工程項目進行決策時，應(yīng)當(dāng)對包括社會環(huán)境、安全消防在內(nèi)的各種因素進行全面論證和評價，要堅決實行安全、衛(wèi)生設(shè)施與主體工程同時設(shè)計、同時施工，同時投產(chǎn)的制度。對尚在使用的非金屬油罐，研究和采取較可靠的防范措施。（6）強化職工安全意識，克服麻痹思想。（3）管道局所屬勝利輸油公司安全監(jiān)察科科長孫某給予警告處分。據(jù)深圳市初步統(tǒng)計，在這次事故中共有15人死亡，截止8月12日仍有101人住院治療，其中重傷員25人。事故發(fā)生后，國務(wù)院副總理鄒家華、勞動部部長李伯勇及隨行人員很快趕到事故現(xiàn)場，對搶險救災(zāi)和事故調(diào)查做了重要指示。5”特大爆炸火災(zāi)事故是先起火后爆炸，進一步蔓延擴大成災(zāi)：1993年8月5日，大約13時10分，清六平倉4號倉內(nèi)冒煙、起火，引燃倉內(nèi)堆放的可燃物并于13時26分發(fā)生第一次爆炸，徹底摧毀了4號連體倉，強大的沖擊波破壞了附近貨倉，使多種化學(xué)危險品暴露于火焰之前。于8月6日凌晨5時許被基本撲滅。又據(jù)最先得到火災(zāi)報警的筍崗消防中隊的記錄，接警時間是13時22分。7．2．2．4 起火物質(zhì)的確定 安貿(mào)危險品儲運公司提供的事故前4號倉內(nèi)存放貨物的名稱、數(shù)量和位置，以及當(dāng)事人(倉庫保管員、保安員、叉車司機)提供的證詞和裝卸隊提供的旁證，均言證4號倉內(nèi)東北角處的“過硫酸鈉”首先冒煙起火。7．2．2．5 第一次爆炸物數(shù)量的確定4號倉內(nèi)存放的可爆物品有：多孔硝酸銨49．6噸、硝酸銨15．75噸、過硫酸銨20噸、高錳酸鉀10噸、硫化堿10噸。當(dāng)事人和建筑圖紙?zhí)峁┑男畔椋菏鹿十?dāng)天4號倉內(nèi)無叉車作業(yè)；庫區(qū)禁煙禁火3嚴(yán)格；倉內(nèi)通風(fēng)尚好；倉內(nèi)除防爆燈外無其它電氣設(shè)施，防爆燈開關(guān)在8號倉旁辦公室內(nèi)集中控制。事故前，4號倉內(nèi)已無空位，把無法入倉的一千多袋硝酸銨堆在該倉外東北角站臺上。(3)4號倉內(nèi)多處存放袋裝硫化堿，有的碼在氧化劑旁邊。這是發(fā)生事故的直接原因。7號連體倉被徹底摧毀，8號單體倉嚴(yán)重破壞。大火的蔓延，使爆炸的清水河倉庫區(qū)形成一片火海。1987年5月29日，市城市規(guī)劃局方案審查項目名稱為干雜貨平倉；設(shè)計單位按干雜品庫設(shè)計；1987年8月26日、9月13日基建工程項目施工報建表的工程名稱也是雜品干貨倉；1990年4月30日，市公安局消防支隊按照干雜貨平倉的使用性質(zhì)對清6干雜貨平倉進行消防驗收，發(fā)給消防驗收合格證。1990年6月18日，深圳中貿(mào)發(fā)(集團)儲運公司與深圳市爆炸危險物品服務(wù)公司聯(lián)合給深圳市人民政府報送“關(guān)于成立合營公司‘深圳市危險物品儲運公司’的請示”，附有公司章程、合同和可行性研究報告。1990年10月15日發(fā)了營業(yè)執(zhí)照。在不具備條件的情況下就審批、發(fā)證。7．2．3．2 火險隱患沒有整改1991年2月13日，深圳市公安局消防支隊對安貿(mào)危險物品儲運公司的倉庫進行防火安全檢查，發(fā)現(xiàn)重大火險隱患，給該公司發(fā)出深圳市公安局火險隱患整改通知書，主要內(nèi)容有兩條：第l條，該倉庫報消防審核時是按干雜中轉(zhuǎn)倉庫報的，現(xiàn)將干貨倉改為爆炸性危險品倉庫，在改變倉庫的使用性質(zhì)時，未報經(jīng)市消防部門審核。深圳市公安局也未進行有效監(jiān)督，致使重大事故隱患沒有得到解決，造成了嚴(yán)重后果。如3號平倉內(nèi)的氨基磺酸、硫化堿、甲苯等與強氧化劑均不相容，不能同庫存放，但實際上不但同庫存放，且與多孔硝酸銨相鄰存放。7號平倉也存放有硝酸銨、高錳酸鉀，同時存放有保險粉、元明粉以及布匹、紙板等。7．2．4 結(jié)論干雜倉庫被違章改作化危險品倉庫及倉內(nèi)化學(xué)危險品存放嚴(yán)重違章是造成“8．5”特大爆炸火災(zāi)事故的主要原因。5”特大爆炸火災(zāi)事故是一起嚴(yán)重的責(zé)任事故。到場消防力量實施統(tǒng)一指揮，先冷卻控制，15個小時發(fā)起總攻，經(jīng)過17小時的撲救，大火于次日上午11時15分被撲滅，加上撲救地面復(fù)燃火勢和持續(xù)冷卻。然而，對于這樣一起大火。經(jīng)測量，可燃混合氣體的爆炸發(fā)生面積為23437．5m2；盡管現(xiàn)場地勢不平，燒痕高度不一，但根據(jù)樹上枝葉燒焦和山坡、建筑物等的燒痕高度，可估算爆炸混合氣體擴散的平均高度3為5m；爆炸的空間體積為117187．5m。HM一油氣平均分子量；取M=96。7．3．2．2溢流油料分布量罐區(qū)的空間爆炸和大面積燃燒，310號油罐在罐區(qū)爆炸后的罐頂溢油狀態(tài)下的燃燒，以及311號油罐火災(zāi)后油位下降的事實說明：罐區(qū)310號和311號油罐在爆炸前罐內(nèi)油位都發(fā)生了非正常變化。經(jīng)查，310號罐循環(huán)泵的輸送能力為35lm3／h，31l號罐油的減少量，恰是泵在啟動后到爆炸這段時間內(nèi)打入310號罐的量。15m，減少1．822m，合計減量為855．588t，這部分油全部進入了310號罐。按下列公式計算：G1=W；取17．78m； h一燃燒時間，h=17 h。（3）罐區(qū)地面滲透與防洪明溝燃燒量3l0罐在冒罐的狀態(tài)下，汽油部分霧化擴散，部分流淌到地面，被地面吸附、滲透，順地勢流向防洪溝，流經(jīng)距離約為480m，面積為1160m。所以，310號油罐火災(zāi)中汽油總損失量為182．394t。（1）靜電引爆的可能性當(dāng)汽油溢冒擴散后，靜電產(chǎn)生的條件分析：a．人體靜電產(chǎn)生靜電火花的可能。但經(jīng)專家組論證，靜電引爆給予排除。c．呂國生駕駛拖拉機經(jīng)過的道路，恰好是汽油蒸氣擴散揮發(fā)的邊緣偏內(nèi)一點，蒸氣濃度處在最佳狀態(tài)。18時15分左右，駛?cè)氡紖^(qū)域的手扶拖拉機的尾氣排氣火花點燃了大面積擴散的汽油蒸汽與空氣混合物，終于釀成這次重大火災(zāi)事故。(4)巡回檢查掛牌制等崗位責(zé)任制流于形式，形同虛設(shè)(牌已銹蝕，長時間不掛牌)o也沒有人對巡檢制度的執(zhí)行進行檢查和督促。油罐的半固定泡沫滅火線底閥沒有安裝上(4個閥埋在土下，一個也沒安上)，長期沒有發(fā)現(xiàn)，在救火中泡沫是短路跑掉，沒有起到消防線應(yīng)起的作用，延誤了滅火的時機。據(jù)消防部門調(diào)查，310號油罐所在的罐區(qū)建于1965年，1982年改建為汽油罐，工程實施過程中既沒有按消防規(guī)范對消防安全設(shè)施、道路等進行改造，也未按規(guī)定要求辦理防火審批手續(xù)，整個罐區(qū)沒有消防通道，未按規(guī)定設(shè)置防火堤。對于這些問題，南京市消防部門曾多次發(fā)出重大火險隱患通知書，要求其盡快整改。但這個廠仍未吸取教訓(xùn)，致使轟動全國的“10據(jù)了解，其他行業(yè)也存在類似的現(xiàn)象。然而，從根本上講，這些成功都是外力作用的結(jié)果，沒有正常發(fā)揮生產(chǎn)者即管理和紀(jì)律的施承者的潛能，沒有創(chuàng)造出具有再生能力的“抗病”機體群。27”特別重大事故分析7．4．1 事故概況1997年6月27日晚，北京東方化工廠發(fā)生火災(zāi)爆炸事故，死亡9人，傷39人，20余個1000~10000立方米的裝有多種化工物料的球罐被毀，直接經(jīng)濟損失1．17億元?！貏e重大事故作出批復(fù)，認(rèn)定本次事故為責(zé)任事故。調(diào)查證明，出現(xiàn)第一次爆炸前，整個罐區(qū)的空氣中已經(jīng)彌漫著大量可燃?xì)怏w，其直接證據(jù)有：（1）21時5分，在罐區(qū)不同區(qū)域的職工都聞到可燃?xì)怏w的怪味；（2）21時10分左右，在控制室中的操作人員觀察到儀表盤上有可燃?xì)怏w的報警信號顯示。因此，判斷首先泄漏的是何種可燃物料，必須經(jīng)過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)分析與鑒定，而不能僅僅根據(jù)表面現(xiàn)象，加以直觀的、非理性的分析就做出結(jié)論。北京市公安局刑事科學(xué)技術(shù)檢測中心對9位死者進行了尸檢，結(jié)果得出：在死于現(xiàn)場4人(其中3人死于油泵房附近，1人死予石腦油罐附近)的肺部與氣管中存在有石腦油、輕柴油和加氫汽油組分，而無乙烯組分；死于醫(yī)院5人的肺部與氣管中既無石腦油、輕柴油和加氫汽油組分，也無乙烯組分。按照操作規(guī)程要求，應(yīng)將通向輕柴油罐區(qū)的總閥門打開，而將通向石腦油罐氏的總閥門關(guān)閉(因二者共用一條管線)。這說明，在接班前，A罐中已裝滿了石腦油。2000年12月15日，國家經(jīng)貿(mào)委對北京東方化工廠“97’特別重大事故作出批復(fù)。卸輕柴油時，輕柴油不能進人輕柴油罐，而只能從石腦油A罐底部管口進入石腦油A罐，并導(dǎo)致石腦油從罐頂外溢。(3)經(jīng)對事故遇難者所在位置的分析和微量化學(xué)分析，確定事故是因石腦油泄漏引起的。事故的直接原因暴露出北京東方化工廠安全生產(chǎn)管理混亂，崗位責(zé)任制等規(guī)章制度不落實。27”事故是一起責(zé)任事故。27一類的特大事故是人們所不希望發(fā)生的，然而卻又是現(xiàn)今還無法完壘避免的，一旦當(dāng)我們面對這種殘酷的現(xiàn)實時。對事故，尤其是對重大事故的調(diào)查與處理，不可避免地會涉及到有關(guān)單位、部門的利益，甚至?xí)＜斑@些單位與部門領(lǐng)導(dǎo)人的個人前途。我國政府對事故調(diào)查工作十分重視，1989年國務(wù)院頒發(fā)了34號令，即《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》，對特大事故調(diào)查的組織領(lǐng)導(dǎo)等作了明確規(guī)定，對重大事故調(diào)查工作起到了積極作用。7．4．3．2 建立科學(xué)而嚴(yán)密的安全管理體系是預(yù)防事故的榱本保證歷史的經(jīng)驗告誡我們，對于像東方化工廠這樣_類高危險性企業(yè)，必須建立起科學(xué)而嚴(yán)密的安全管理體系，才能有效地防止重大事故的發(fā)生。39。第三是在安全管理體制中的監(jiān)控、檢查機制不力，對企業(yè)內(nèi)各個關(guān)鍵環(huán)節(jié)不能實施有效的安全監(jiān)控與檢查。有關(guān)行政主管部門和所有企業(yè)都應(yīng)從中吸取教訓(xùn)，改善和加強安全管理工作。I、II期生產(chǎn)工藝相同。大約在同一時間也報告了廠值班調(diào)度張維鈞。約2l：40，廠中心化驗室分析工徐寧根據(jù)石磊的要求，追加中和液取樣一次。儀表工告訴已檢查過無問題。大約在2l：50左右，硝銨車間代生產(chǎn)主任周德虎第二次接班長商青電話，通知他，問題仍未解決，周即騎自行車到生產(chǎn)現(xiàn)場。在得知調(diào)度長已安排中和也停車后，就安排一樓的崗位工用水管和水壺沖洗溶液槽冒出的溶液，約22：30離開車間，去廠調(diào)度室，認(rèn)為生產(chǎn)已停，得慢慢恢復(fù)就返回家。據(jù)王后來介紹，車間值班人員的主要責(zé)任是檢查勞動紀(jì)律，他是21：00先到總調(diào)度室報到后，又到II期硝銨控制室的。爆炸直接摧毀的設(shè)備裝置有：硝銨車間的硝銨溶液槽及兩臺溶液泵、中和器、硝銨溶液蒸發(fā)器、造粒塔、兩個硝酸貯槽及兩臺硝酸泵等，硝酸尾氣筒，多孔硝銨生產(chǎn)裝置1套，充氨站裝置l套，硝銨皮帶輸送機及其棧橋，一幢三層樓的硝銨生產(chǎn)廠房及其設(shè)施。7．5．2 事故搶救及調(diào)查情況事故發(fā)生后，省委、省政府的主要領(lǐng)導(dǎo)在接到報告后十分重視。并做到：安定廠內(nèi)秩序，絕不能盲目恢復(fù)生產(chǎn)，只有在安全得到充分保證的情況下，才能部分恢復(fù)生產(chǎn)?；げ?、航天部、勞動部、全國總工會的領(lǐng)導(dǎo)也曾到事故現(xiàn)場檢查指導(dǎo)工作。同時做好安全保衛(wèi)工作，將事故現(xiàn)場隔絕。僅用二十天時間，I期硝銨生產(chǎn)系統(tǒng)就恢復(fù)生產(chǎn)，不到五十天時間，659分廠已進入開車狀態(tài)。同時還利用科學(xué)技術(shù)手段，對I、II期硝銨系統(tǒng)有關(guān)硝銨成品、溶液進行取樣化驗和分析。罐體基本完整，受力部位凹進變形，受力方向來自下方的溶液槽。安裝在溶液槽正面同一軸線上的40kW溶液泵電機芯體在正西方綜合樓里發(fā)現(xiàn)，稍南1．25m處安裝的一臺75kW溶液泵電機芯體在溶液槽西南40176。造粒塔倒塌的方向和受力部位也是來自溶液槽的方向和高度。7．5．3．2 爆炸物質(zhì)分析及所含物質(zhì)來源分析雖然爆炸發(fā)生后硝銨溶液槽已不復(fù)存在，無法取得直接證據(jù)，但技術(shù)分析組對I、II期硝銨系統(tǒng)有關(guān)硝銨成品、硝銨溶液這些間接物證進行了取樣分析。具體數(shù)據(jù)是： 溫度：135℃左右； 濃度：79％(計算而得)； 酸度：偏酸，分析推測而得；含油：0．12％(采用當(dāng)時成品硝銨含油量)； 含氯離子：2．3％(采用當(dāng)時成品硝銨含氯離子量)。加上系統(tǒng)進入大量氯離子，溶液又偏酸，更加使其自熱分解溫度和自燃臨界溫度進一步降低。發(fā)生自熱自分解后，其溫度急劇升高，反過來又使自熱自分解催化分解越來越劇烈，如此反復(fù)，引起最危險的大量硝銨溶液均相放熱自分解，就很可能發(fā)生爆炸事故。7．5．3．5 事故性質(zhì)的確定硝銨生產(chǎn)過程中影響安全的因素很多，尤其對于硝銨溶液受有機物、氯離子污染的嚴(yán)重危害程度，國際、國內(nèi)從理論上都沒有一個確切的結(jié)論，認(rèn)識仍存在一定的局限性。因此，硝銨生產(chǎn)安全操作規(guī)程中就沒有對油和氯離子進行監(jiān)控分析的內(nèi)