20xx工傷死亡賠償協(xié)議書范本-預(yù)覽頁
【正文】 的全體親屬委托(特別授權(quán))處理王建明死亡的相關(guān)善后事宜，與甲方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則，依據(jù)《工傷保險條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、本次事件，就乙方親屬王建明的死亡后果，甲方愿意承擔(dān)工亡賠償責(zé)任。除上述費用外，甲方不再支付任何其他費用。乙方承諾同意代表受害人王建明所有供養(yǎng)親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結(jié)，排除其他權(quán)利主體的存在。受害人王建明尸體的搬運、遷移、火化等善后處理概由乙方負(fù)責(zé)。七、陳述與保證乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者關(guān)系的有效身份證件及身份證明(身份證、戶口本、戶籍證明、公安機關(guān)的證明等)，并需在甲方將原件及復(fù)印件核對無異后在復(fù)印件上注明為乙方提供，并保證其真實性。本協(xié)議一式肆份，甲乙雙方各執(zhí)貳份，自雙方簽字或蓋章后生效，任何一方不得以任何理由變更、解除。二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結(jié)劉三的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權(quán)利，自愿放棄基于劉三工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。如乙方違反上述約定，則構(gòu)成違約，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。六、違約責(zé)任任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)作為違約金。八、其他本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。計算公式： 2013年統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資6=喪葬補助金二、供養(yǎng)親屬撫恤金標(biāo)準(zhǔn)如下：配偶撫恤金計算公式：工亡職工本人工資40%/月=配偶撫恤金。注：傷殘職工在停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的，其近親屬享受喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助。甲方必須在雙方約定時間三次付清賠償款，不得違約。xxx以砂石廠挖機、鏟車作為擔(dān)保。，之子，身份證號碼：………。身份證號碼：………。乙方及其近親屬自愿放棄基于xxx工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的全部款項。如由此引發(fā)爭議，概由乙方自行負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。乙方保證在簽署本協(xié)議時，確認(rèn)其為xxx的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。本協(xié)議一式 份，甲乙雙方各執(zhí) 份，自雙方簽章之日起生效。乙方居民身份證號碼：XXX甲方單位職工XXX，因工作原因于X年X月X日在某處受傷，經(jīng)搶救無效死亡。七、本協(xié)議一式四份，甲乙雙方各執(zhí)兩份，公安機關(guān)留存四份。上述一、二、三、四項合計人民幣元（大寫人民幣元整）；四、上述款項于年月日一次性支付與乙方名下的銀行，銀行賬號：。甲方：（簽章）委托代理人：乙方：（捺?。┥矸葑C號：見證人：（注明與受害人之間的關(guān)系）2013年10月30日
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