【正文】 ，完成急診病員入院病史或入院錄的書寫及必要的醫(yī)療處置，遇有疑難問題及危重?fù)尵葧r(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師協(xié)助處理。交班本的記錄，白班用藍(lán)黑墨水、夜班或死亡記錄用紅墨水鋼筆；原則上由實(shí)習(xí)醫(yī)師完成記錄，上級(jí)值班醫(yī)師修改、簽名。醫(yī)務(wù)人員遵守醫(yī)德規(guī)范，儀表端莊，衣帽整齊，監(jiān)守崗位，佩帶胸卡。對(duì)高危孕婦實(shí)行專冊(cè)登記并在保健卡（病歷）上作高危妊娠標(biāo)記。做好產(chǎn)后42天復(fù)查及母乳喂養(yǎng)宣教工作。工作人員進(jìn)入產(chǎn)房，必須穿戴產(chǎn)房專用的帽子、口罩、鞋和工作服。發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，立即處理。嚴(yán)格執(zhí)行母乳喂養(yǎng)“三早”工作制度。執(zhí)行交接班制度，助產(chǎn)人員做到床頭交接。物體表面及地面用含有效氯2000mg/L的含氯消毒溶液擦拭，每日用三氧消毒器空氣消毒兩次，接生后及時(shí)消毒一次。（1）輿洗用具，專人使用。（3）待產(chǎn)婦的衣被至少每周更換一次，遇有特殊情況隨時(shí)更換。地面用清水、1000ppm有效氯溶液濕拖，每日二次，拖把要專用，用后用消毒溶液浸泡消毒，并在太陽下曬干。待產(chǎn)婦在住院期間，如發(fā)現(xiàn)傳染病，應(yīng)按隔離消毒原則處理。每周二、六接生班，檢查各種器械、產(chǎn)包、過期包及時(shí)消毒。每周二、五中班更換各種消毒液及容器并記錄。嚴(yán)格參觀、實(shí)習(xí)和陪產(chǎn)制度，最大限度的減少人員流動(dòng)。產(chǎn)房每日用空氣消毒器消毒兩次，每次3060min，產(chǎn)房每周徹底清掃消毒一次。若用2%戊二醛溶液，滅菌浸泡時(shí)間為10小時(shí)，消毒為30分鐘，其浸泡器械使用前必須用生理水徹底沖洗，溶液每周更換。平車上物品保持清潔，接送隔離病人的平車，用后嚴(yán)格消毒，可用2000mg/L有效氯消毒液刷洗。手術(shù)廢棄物品須置黃色塑料袋內(nèi)，密閉運(yùn)送，焚化處理。醫(yī)護(hù)人員接觸嬰兒前要洗手，感冒時(shí)接觸母嬰帶口罩，患傳染病者及時(shí)調(diào)離，嚴(yán)格無菌操作制度。床頭柜等物每日用500mg/L有效氯溶液擦洗一次。嬰兒每次沐浴后均應(yīng)徹底清洗、消毒沐浴臺(tái)、沐浴池；嬰兒浴室每日沐浴后用500mg/L有效氯清洗一次，并用紫外線空氣消毒一次。嚴(yán)格陪客探視制度，陪客、探視者必須衣服清潔，無傳染病，遵守病房制度，接觸嬰兒前洗手。院質(zhì)量管理委員會(huì)每季度活動(dòng)一次，分析各科室質(zhì)量活動(dòng)小組存在的問題，特殊情況隨時(shí)召集會(huì)議?；颊咚劳鲆恢軆?nèi)必須進(jìn)行死亡病例討論，特殊病例及時(shí)討論。進(jìn)一步加強(qiáng)急診科制度建設(shè)，優(yōu)化綠色通道流程。強(qiáng)化藥劑科發(fā)藥人員調(diào)配、核對(duì)發(fā)藥制度的落實(shí)，相關(guān)職能部門每月進(jìn)行隨機(jī)抽查。凡發(fā)生醫(yī)療缺陷、事故或可能是醫(yī)療缺陷、事故的事件，當(dāng)事人應(yīng)立即向本科室負(fù)責(zé)人報(bào)告。當(dāng)事人及所在科室應(yīng)主動(dòng)填寫缺陷或醫(yī)療事故登記本。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部在組織調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過程中，應(yīng)有專人保管有關(guān)病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。任何人不得隨意向其家屬及單位做解釋。討論記錄應(yīng)全部或摘要記入《疑難、危重病例討論記錄本》中。經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病史及診療措施、搶救過程并提出自己的分析意見，參加人對(duì)病情、治療措施、死因、可能存在的問題等作出分析。進(jìn)行尸檢的病例可在接到尸檢報(bào)告后進(jìn)行。急救藥品管理制度根據(jù)產(chǎn)科病房的特點(diǎn)，產(chǎn)房及搶救室應(yīng)備齊常用的搶救藥品，還應(yīng)根據(jù)產(chǎn)科危重病種備齊產(chǎn)科急救藥品和常用藥品，保存一定數(shù)量基數(shù)，便于臨床應(yīng)急使用，工作人員不得擅自取用。凡搶救藥品，必須固定在搶救車上或設(shè)專用抽屜存放、加鎖，并保持一定基數(shù)，編號(hào)排列，定位存放，不準(zhǔn)任意挪用或外借，每日檢查核對(duì)，班班交接，做到帳物相符，保證隨時(shí)應(yīng)用。對(duì)未按期來診者須采取不同方式追訪（家訪、信訪、電話訪）。產(chǎn)后42天到指定單位進(jìn)行健康體檢。病案書寫規(guī)范、質(zhì)量檢查及管理制度病案書寫是臨床診療工作的基本技能，也是診療工作的全面記錄和總結(jié)，它完整地記錄了患者住院治療檢查的全部資料，不僅是醫(yī)院臨床科研、教學(xué)和信息管理的重要根據(jù)，更是法律文書的一部分，同時(shí)也是醫(yī)院管理中考核醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)院工作績效的重要依據(jù)。醫(yī)務(wù)處每月在《質(zhì)量考核通報(bào)》中向全院通報(bào)上月出院病人病案質(zhì)量終末評(píng)定情況，并負(fù)責(zé)提出與相應(yīng)科室效益工資掛鉤。病歷首頁中涉及到帳目的部分由財(cái)務(wù)部門填寫，涉及到臨床醫(yī)師填寫的部分，由本院醫(yī)生按ICD—10編碼及其他要求逐項(xiàng)填寫，各級(jí)醫(yī)生對(duì)病案的審閱簽名應(yīng)在患者出院時(shí)一并完成，科主任可在一周內(nèi)到病案室簽名。進(jìn)修醫(yī)生必須經(jīng)本科室考核審定后方可書寫入院錄，且本院上級(jí)醫(yī)生必須認(rèn)真審閱。病程錄首次病程錄、術(shù)后首次病程錄必須由本院醫(yī)師書寫。出院前的最后一次病程記錄，必須對(duì)病人住院全過程進(jìn)行小結(jié)，包括入院時(shí)的簡要病情、主要檢查及診治過程、治療結(jié)果、出院診斷及出院后需要特別注意的方面。內(nèi)容應(yīng)包括討論的時(shí)間，地點(diǎn)，主持人及其他參加人員的姓名、職稱（職務(wù)），記錄人姓名及各位醫(yī)生的發(fā)言內(nèi)容等。院外會(huì)診申請(qǐng)單，需經(jīng)科主任或主任醫(yī)師審簽，被邀請(qǐng)醫(yī)師需在會(huì)診單上簽署會(huì)診意見，病程記錄應(yīng)反映會(huì)診醫(yī)師的討論、分析及指導(dǎo)意見。討論內(nèi)容重點(diǎn)為手術(shù)方式、術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施，記錄格式與病案討論記錄一致，但需注明“術(shù)前討論記錄”。新、大、疑難、特殊手術(shù)，必須由主刀醫(yī)師書寫。有關(guān)麻醉科單獨(dú)填寫的內(nèi)容（含鎮(zhèn)痛泵起用時(shí)間、鎮(zhèn)痛期間觀察記錄、停用時(shí)間等）也應(yīng)完整、及時(shí)、準(zhǔn)確、認(rèn)真。若為進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師所寫，本院診治醫(yī)師必須認(rèn)真審閱并簽全名，以示負(fù)責(zé)。討論記錄要求本院醫(yī)師書寫，記錄者簽名，主持人要總結(jié)并審簽，重點(diǎn)內(nèi)容為診斷及死亡原因的分析以及應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)方面，同時(shí)要在死亡討論記錄本上詳細(xì)記錄，各級(jí)醫(yī)師發(fā)言均要記錄完整。有爭議最終評(píng)定結(jié)果以醫(yī)院病案管理委員會(huì)討論結(jié)果為準(zhǔn)。如因死亡病案討論、再住院等特殊原因需要借閱病歷，由本院工作人員前往病案工作室按規(guī)定填寫“病案借閱申請(qǐng)單”后借出病案，所借出病案在借出后7日內(nèi)完成有關(guān)工作后及時(shí)歸還病案室。借用的病案，應(yīng)妥善保管，不得進(jìn)行任何涂改、轉(zhuǎn)借和拆散，更不能丟失，否則由借閱人承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。《出生醫(yī)學(xué)證明》領(lǐng)取后，由專人負(fù)責(zé)登記入帳和保管。執(zhí)行揚(yáng)州市衛(wèi)生局關(guān)于《出生醫(yī)學(xué)證明》的其它管理規(guī)定。由病房護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，護(hù)士長不在時(shí)由主班護(hù)士負(fù)責(zé)管理。病人或家屬須復(fù)印病歷，護(hù)理人員要立即報(bào)告科主任及護(hù)士長，按醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。二、產(chǎn)房按市衛(wèi)生局要求建立分娩登記本，每一項(xiàng)內(nèi)容均須如實(shí)填寫，護(hù)士長、主班負(fù)責(zé)檢查記錄是否齊全。五、建立健全各種質(zhì)量檢查本如質(zhì)量管理、護(hù)理查房、熱線咨詢電話記錄本、護(hù)理缺陷登記本等。及時(shí)與兒科聯(lián)系，了解轉(zhuǎn)兒科治療的新生兒情況，并做好圍產(chǎn)兒出生缺陷、死亡登記；收集非本院出生圍產(chǎn)兒缺陷、死亡報(bào)表。未經(jīng)允許嚴(yán)禁使用各種軟盤、光盤等自帶工具，防止病毒侵入。轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對(duì)不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L或主管業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會(huì)診同意。一、門診病人會(huì)診應(yīng)遵循“首診負(fù)責(zé)制”原則，首診醫(yī)生完成病史詢問、體格檢查，書寫較詳細(xì)的門診病歷和初步診斷后，提出會(huì)診要求。內(nèi)容包括患者病情及目前診療情況，申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的等。如需作?？茩z查且一般情況許可的病人，可由工作人員陪同至該?？茣?huì)診。受邀請(qǐng)科室（醫(yī)師），必須在接通知10分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)。由主診醫(yī)師提出，經(jīng)科主任同意后，報(bào)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)并確定會(huì)診時(shí)間、地點(diǎn)、人員等。醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)與有關(guān)單位聯(lián)系，發(fā)出會(huì)診邀請(qǐng)，確定會(huì)診時(shí)間、地點(diǎn)，也可在審批后由科室直接與有關(guān)專家取得聯(lián)系。邀請(qǐng)外院會(huì)診應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行。接受電話邀請(qǐng)時(shí)，可在會(huì)診結(jié)束兩個(gè)工作日內(nèi)將書面會(huì)診邀請(qǐng)函送交醫(yī)務(wù)處存檔。未經(jīng)同意私自外出會(huì)診引發(fā)的不良后果和醫(yī)療糾紛均由外出會(huì)診者本人承擔(dān)，有關(guān)部門并作相應(yīng)的紀(jì)律處分。會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診中遇到困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。會(huì)診主持人要認(rèn)真總結(jié)會(huì)診意見并組織實(shí)施。凡涉及法律事務(wù)、傳染病防治及醫(yī)療糾紛的需報(bào)告相關(guān)職能科室。在危重病人的診治過程中，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在交班中及時(shí)報(bào)告，以便使科主任和有關(guān)醫(yī)師及時(shí)了解基本病情,經(jīng)治醫(yī)師嚴(yán)密觀察病情,隨時(shí)巡視病人并將病情變化匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師,根據(jù)情況及時(shí)作出必要處理,必要時(shí),向病人的主診醫(yī)師和科主任匯報(bào),并做好記錄,嚴(yán)禁以各種理由推委病人(家屬)。所有參加搶救人員必須認(rèn)真細(xì)致、全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位，醫(yī)生未到前，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病員的病情及時(shí)給氧、吸痰、測(cè)量血壓，建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等，并及時(shí)提供有關(guān)的診斷依據(jù)。通知單應(yīng)認(rèn)真填寫，發(fā)放的同時(shí)應(yīng)詳細(xì)向病人家屬（委托人、單位）通報(bào)病情、預(yù)后及搶救措施，做好溝通工作，爭取患方的理解與合作。業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核制度一、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，堅(jiān)持四項(xiàng)基本原則、樹立全心全意為人民服務(wù)的思想，刻苦鉆研業(yè)務(wù)，不斷提高政治和業(yè)務(wù)技術(shù)水平。青年醫(yī)、護(hù)師（士）及新畢業(yè)的護(hù)師（士）要加強(qiáng)理論和外語的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)基礎(chǔ)操作技能的訓(xùn)練。人員要保持穩(wěn)定，做到隊(duì)伍專業(yè)化。二、考核、考試制定考核辦法，對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員實(shí)行定期考核。業(yè)務(wù)培訓(xùn)制度為適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，提高臨床醫(yī)護(hù)人員的基本素質(zhì)，結(jié)合管理年活動(dòng)。二、培訓(xùn)內(nèi)容東南大學(xué)出版社《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員“三基”訓(xùn)練指南》婦產(chǎn)科部分。衛(wèi)生部、廳、局及本院規(guī)定的法律、法規(guī)、制度、規(guī)范。科室定期組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)《臨床診療規(guī)范叢書》。產(chǎn)科定期質(zhì)量檢查制度實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，醫(yī)療工作實(shí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制和畢業(yè)三年內(nèi)住院醫(yī)師24小時(shí)負(fù)責(zé)制。嚴(yán)格執(zhí)行產(chǎn)科人員和助產(chǎn)技術(shù)準(zhǔn)入制度，產(chǎn)科人員除取得《執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》外，醫(yī)生和助產(chǎn)（師）士還應(yīng)該取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》方可從事產(chǎn)科服務(wù)。主任醫(yī)師每周查房12次；住院醫(yī)師堅(jiān)持每天早晚查房，危重和手術(shù)后病人隨時(shí)巡回。必要時(shí)報(bào)告院產(chǎn)科搶救組織，以協(xié)調(diào)各科，組織搶救。做好交接班，嚴(yán)格實(shí)行醫(yī)生、護(hù)士每班值班、交接班制度。認(rèn)真實(shí)施促進(jìn)母乳喂養(yǎng)措施，嚴(yán)格遵守《國際母乳代用品銷售守則》。1努力完成醫(yī)療質(zhì)量及工作效率指標(biāo)。建立孕產(chǎn)婦死亡登記制度，凡妊娠開始至產(chǎn)后42天內(nèi)死亡者24小時(shí)內(nèi)電話報(bào)告婦幼保健所，并在一月內(nèi)將登記表報(bào)婦幼保健所。具體負(fù)責(zé)人在報(bào)表前必須對(duì)上報(bào)的所有數(shù)據(jù)進(jìn)行檢查和核實(shí)。二、實(shí)施辦法傳染性污物裝入黃色塑料袋，及時(shí)焚燒處理。（4）與血及傷口接觸的石膏、繃帶、敷料、手套等。銳器入盒，焚燒處理。35