【正文】 為減少兩性霉素B的副作用，目前常常使用兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合物，目前主要有三種劑型：兩性霉素B脂復(fù)合物、兩性霉素B脂質(zhì)體和兩性霉素B膠質(zhì)分散體。在此以氟康唑?yàn)槔f明該類藥物的作用機(jī)制和使用中的注意事項(xiàng)。副作用主要表現(xiàn)為過敏反應(yīng)、消化道反應(yīng)、肝毒性和一過性的中性粒細(xì)胞和血小板減少。目前上市的有卡泊芬凈，由于該類藥物是作用于細(xì)胞壁的合成，而動物細(xì)胞無細(xì)胞壁，所以其對人體的影響較小。所以其副作用較少，無須根據(jù)年齡、性別或腎臟受損情況調(diào)整藥物劑量。對本藥過敏、存在嚴(yán)重腎功能不全和有重癥肝病的患者禁用該藥。小結(jié) 一、真菌感染和真菌性肺炎 真菌廣泛存在于土壤、水、空氣和有機(jī)物中。真菌的致病力包括真菌本身的毒理效應(yīng)和患者所獲得感染的途徑、感染劑量等方面，機(jī)體的抵抗力往往和患者基礎(chǔ)疾病狀態(tài)、長期使用免疫抑制藥物或者患有免疫缺陷性疾病等有關(guān)。目前我國尚無肺部真菌感染發(fā)病率的統(tǒng)計(jì)資料，但從文獻(xiàn)上看，我國肺部真菌感染中大多數(shù)為條件致病性真菌，以念珠菌和曲霉菌最為常見，其次為新型隱球菌和毛霉菌。真菌感染的患者大多為其他全身疾病終末期的患者，留取痰液培養(yǎng)較為困難，患者自身?xiàng)l件也往往不適宜采用支氣管鏡吸痰等介入性檢查。圖1 左上肺曲菌球二、真菌性敗血癥在診斷或懷疑患者存在深部真菌感染時，應(yīng)該注意觀察患者有無真菌敗血癥的征象，必要時應(yīng)及時多次抽血行血培養(yǎng)檢查明確診斷。血管腔內(nèi)可形成真菌性栓塞。多數(shù)患者有高熱、常在39℃以上，熱型不一，以間歇熱、馳張熱多見，若為稽留熱，常提示預(yù)后極差。約5％的曲霉敗血癥患者出現(xiàn)斑丘疹、結(jié)節(jié)或斑塊等，并具有化膿性或漸進(jìn)性壞死傾向，損害區(qū)可發(fā)現(xiàn)曲霉菌存在。若為念珠菌屬敗血癥，往往伴有鵝口瘡、吞咽困難、偏癱、視乳頭水腫、Babinski’s征陽性等腦膜刺激征及錐體束征。三、化驗(yàn)與診斷真菌感染沒有特征性的臨床表現(xiàn)，對有感染可能的患者應(yīng)及時行實(shí)驗(yàn)室檢查，以明確診斷、利于治療。、分泌物或血標(biāo)本真菌培養(yǎng) 真菌培養(yǎng)為診斷真菌感染的金標(biāo)準(zhǔn)。 組織病理檢查是診斷真菌病的重要方法，在病變組織中找到真菌可以明確診斷。 有的單位或科研機(jī)構(gòu)采用PCR的方法監(jiān)測真菌，但目前缺少相關(guān)實(shí)驗(yàn)的報道。真菌培養(yǎng)和藥物敏感實(shí)驗(yàn)有助于指導(dǎo)臨床工作。兩性霉素B的副作用較多，在使用藥物期間應(yīng)該注意監(jiān)測以下指標(biāo)： ① 腎功能：定期檢查尿常規(guī)、血尿素氮及血肌酐，療程開始劑量遞增時建議隔日測定次。這些脂類制劑在體內(nèi)多分布于網(wǎng)狀內(nèi)皮組織（如肝、脾和肺組織）中，減少了藥物在腎組織中的分布，從而降低了兩性霉素B的腎毒性。氟康唑?qū)φ婢蕾嚨募?xì)胞色素P450酶有高度特異性，可抑制真菌細(xì)胞膜麥角固醇的合成，影響細(xì)胞膜的通透性，而抑制其生長；但對人體細(xì)胞或P450酶作用甚微。（3） 烯丙胺類?？ú捶覂羰且环N由Glarea Lozoyensis發(fā)酵產(chǎn)物合成的半合成脂肽化合物，能抑制許多絲狀真菌和酵母菌細(xì)胞壁的β（1，3）－D－葡聚糖的合成。肝功能不全的患者在使用時可根據(jù)Child評分調(diào)整劑量，Child評分5－6分的患者無需調(diào)整劑量，Child評分7－9分患者應(yīng)減量使用，目前尚無Child評分大于9分的患者使用該藥安全性評估的文獻(xiàn)。其主要的副作用有白細(xì)胞和血小板減少、骨髓抑制導(dǎo)致的全血細(xì)胞減少、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、皮疹和肝功能受損，曾有引起肝壞死的個案報道。主訴：發(fā)熱2日，伴胸悶憋氣。既往史：12年前體檢時發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性，嗜酒20余年，每日飲啤酒35瓶。左肺第4肋間以下叩診濁音，右肺叩診清音。雙下肢輕度水腫。 1) 抗感染治療：頭孢曲松（ ， Qd ）聯(lián)合克林霉素（ ， Bid ）。 血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 14U/L ，谷草轉(zhuǎn)氨酶 25U/L ，球蛋白 40g /L ，白蛋白 27g /L ，尿素氮 ，肌酐 42umol/L ，血糖 。 抗HIV：陰性。 血凝分析： PT ， 45 ％， ， APTT ， R ， Fib 112mg/dl ?！?痰涂片結(jié)果：可見絲狀菌，抗酸染色和革蘭氏染色均為陽性。 ? 2) 改用阿齊霉素（ ， Qd ）和復(fù)方磺胺甲惡唑（ ， Q6h ）抗感染治療。患者半年后復(fù)查胸片結(jié)果顯示肺內(nèi)炎癥吸收。 　　痰培養(yǎng)和痰涂片在肺部感染時是明確致病原的重要檢查手段，但是患者的依從性要好，如本例患者，入院時存在 I 型呼吸衰竭，當(dāng)時無力咳嗽，多次痰涂片和痰培養(yǎng)的結(jié)果均對診斷的幫助不大，在行氣管插管后，行支氣管鏡檢查并予以吸痰治療，將肺內(nèi)分泌物送檢才明確致病原。在治療時應(yīng)注意給藥劑量要足，必要時根據(jù)患者體重選擇合適的給藥劑量和給藥方法，療程要長，治療時間應(yīng)該在 6 個月以上，同時應(yīng)密切注意選擇合適的支持治療。肺內(nèi)感染可呈急性、亞急性或慢性化膿性病變，表現(xiàn)為融合性支氣管炎、肺實(shí)變、壞死性肺炎伴空洞形成。 　　本例患者的臨床背景是其長年的肝功能損害和居住環(huán)境。治療劑量宜大，治療時間宜長。聯(lián)合用藥有利于治療繼發(fā)于其他細(xì)菌感染的奴卡菌病。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以地塞米松10mg后體溫?zé)o明顯改變，為進(jìn)一步就診送至我院急診?；颊呦荩人?，能喚醒，回答問題切題。心界不大，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音和額外心音。圖2 患者入院時胸片入院診斷：重癥肺炎，I型呼吸衰竭，左側(cè)胸腔積液；肝硬化失代償期，脾大，腹水，低蛋白血癥；慢性乙型肝炎。 3) 輔助支持治療：改善營養(yǎng)狀態(tài)、吸氧治療等。 血?dú)夥治觯?pH ， pCO2 42mmHg ， pO2 53mmHg 。痰細(xì)菌培養(yǎng)（ 3 次）：未見細(xì)菌生長。立即予以氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸治療。 【追問病史時，患者家屬提供患者長年獨(dú)居，屋內(nèi)衛(wèi)生條件較差，較為陰暗潮濕，且生活無規(guī)律，膳食結(jié)構(gòu)不平衡。 ： 　　治療 3 日后患者體溫逐漸恢復(fù)正常，復(fù)查血?dú)夥治鼋Y(jié)果為 pH ， pCO2 44mmHg ， pO2 83mmHg ；血常規(guī)檢查結(jié)果為 WBC 10９ /L ， RBC 1012 /L ， HGB 136g /L ， PLT 79 10９ /L ；床旁胸片結(jié)果顯示患者肺內(nèi)感染較前明顯減輕，遂予以撤除呼吸機(jī)輔助通氣治療，改用人工鼻吸氧，次日順利拔管。從當(dāng)時的病情分析考慮患者存在肺內(nèi)感染的可能性大，但是尚不能明確具體致病菌。所以大多數(shù)患者，尤其是重癥肺炎的患者，在使用抗生素以前，最好能夠留取血或痰的標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)。 （四）點(diǎn)睛與提示 　　在我國，真菌感染的高危人群主要是長期大量使用免疫抑制劑、長期大量使用廣譜抗生素和免疫功能缺陷的患者。若經(jīng)血播散侵入其他器官可形成膿腫，最常見為腦膿腫，其次為腎膿腫。 　　《桑福德抗微生物治療指南》在涉及奴卡菌病治療上認(rèn)為應(yīng)該嚴(yán)格根據(jù)真菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果來制定用藥方案。有并發(fā)轉(zhuǎn)移性膿腫或免疫功能低下的病人應(yīng)連續(xù)治療 1 年以預(yù)防潛在病變的復(fù)