【正文】 ...........................................................177十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)...................................................................................................................................179第七章　日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)........................................................................................................................180一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)......................................................................................................................180二、住院患者病種監(jiān)測(cè)指標(biāo).......................................................................................................................181三、單病種質(zhì)量指標(biāo)...................................................................................................................................195四、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo).........................................................................................................200五、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)..............................................................................................................................204六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)..............................................................................................................207附件 1 　二級(jí)綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)...........................................................................211附件 2 　二級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術(shù)項(xiàng)目.................................................................................219附件 3 　“住院患者”的體驗(yàn)與感受調(diào)查表......................................................................................221233 / 240第一章　醫(yī)院功能任務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確,保持適度規(guī)模。（2）。＞20%?！続】符合“B”，并＞50%?？商峁?24 小時(shí)急診診療服務(wù)。，與三級(jí)綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級(jí)醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2%。（含CT、超聲）可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。臨床科室診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。（2）二級(jí)科室或?qū)I(yè)組：1）內(nèi)科：呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科等專(zhuān)業(yè)科室（專(zhuān)業(yè)組）中至少3個(gè)。5）中醫(yī)科：中醫(yī)綜合、針灸科、推拿科等專(zhuān)業(yè)科室（專(zhuān)業(yè)組）。，無(wú)科室缺失。醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。、實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目完全達(dá)到集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。（1）各類(lèi)扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目?！綛】符合“C”，并，堅(jiān)持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費(fèi)用的措施。 按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作?！綛】符合“C”，并定期征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果實(shí)施評(píng)價(jià)并收集其工作的意見(jiàn)和建議?！綜】《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際篩選病種，制定本院臨床路徑實(shí)施方案?！続】符合“B”，并、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)?！綛】符合“C”，并、流程再造等方面通過(guò)多部門(mén)協(xié)作，落實(shí)整改措施?！続】符合“B”，并評(píng)審前三年平均住院天數(shù)、患者住院等候時(shí)間呈逐年降低趨勢(shì)。、分析及反饋。 嚴(yán)格控制公立醫(yī)院開(kāi)展特需服務(wù)?！綛】符合“C”，并≤3%。三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 根據(jù)政府指令承擔(dān)對(duì)口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作，納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專(zhuān)人負(fù)責(zé)。，制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施，選擇2～3個(gè)重點(diǎn)，實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。【A】符合“B”，并通過(guò)三年對(duì)口幫扶，受援基層醫(yī)院重點(diǎn)科室能力建設(shè)取得顯著成效。、報(bào)告以及傳染病預(yù)防工作。、總結(jié)分析（有記錄文件）?！綜】、健康保健等公益性活動(dòng)。【A】符合“B”，并醫(yī)院達(dá)到無(wú)煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。、可靠、完整的具體核查措施。四、應(yīng)急管理評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案?！綛】符合“C”，并，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。 建立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制。，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)各個(gè)方面，確保應(yīng)急行動(dòng)的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門(mén)的支持。開(kāi)展災(zāi)害易損性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略。編制各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案。【B】符合“C”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方便員工隨時(shí)查閱，各部門(mén)各級(jí)各類(lèi)人員知曉本部門(mén)和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程?！綜】，定期對(duì)各級(jí)各類(lèi)人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識(shí)、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。四、應(yīng)急管理評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類(lèi)人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。，如各個(gè)病區(qū)都設(shè)臵有應(yīng)急用照明燈。、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的停電有應(yīng)急措施。 合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備。，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記。【A】符合“B”，并與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)的協(xié)議。 承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。 有制度保障開(kāi)展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。，有可追溯的記錄。，每年承擔(dān)本縣域的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目十個(gè)以上，有可追溯的記錄。【C】，根據(jù)本區(qū)域常見(jiàn)病、多發(fā)病開(kāi)展的相關(guān)調(diào)查研究。【B】符合“C”，并，有追蹤、有評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)。承擔(dān)本縣域內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)?！綛】符合“C”，并參加本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)本縣緊急醫(yī)療救治工作，接受群體傷病員院內(nèi)急救或轉(zhuǎn)診、調(diào)配任務(wù)。承擔(dān)建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)?！胺旨?jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診”的實(shí)施，并取得成效?！綜】：（1）內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、麻醉科、影像科、病理科、檢驗(yàn)科、藥劑科、輸血科/血庫(kù)。（3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育等專(zhuān)業(yè)科室（專(zhuān)業(yè)組）。【B】符合“C”，并～2個(gè)。（2）外科：二級(jí)專(zhuān)業(yè)科室中至少1個(gè)。（★）【C】受援的二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施具體的方案。（2）開(kāi)展24小時(shí)連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救救治任務(wù)的能力有一定提升。實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門(mén)診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約?！綛】符合“C”，并專(zhuān)家門(mén)診、專(zhuān)科門(mén)診、普通門(mén)診、出院復(fù)診均開(kāi)展預(yù)約診療服務(wù)。【C】。【A】符合“B”，并。有改善門(mén)診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診。，合理配設(shè)醫(yī)療資源。建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。 。，有持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診工作的措施。【B】符合“C”，并。 公開(kāi)出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。【C】，并及時(shí)更新。，每月公示并獎(jiǎng)罰。 根據(jù)門(mén)診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門(mén)診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。有門(mén)診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。根據(jù)門(mén)診就診患者流量配套醫(yī)療資源?！綛】符合“C”，并、方便患者就醫(yī)的措施。急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求?！綛】符合“C”，并急診科有單獨(dú)的區(qū)域，輔助檢查、藥房等區(qū)域距離急診科的半徑較短，提高急診服務(wù)效率。，則由專(zhuān)職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。，則由專(zhuān)職護(hù)士、或由病房手術(shù)室統(tǒng)一管理?！綜】，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”，有考核記錄?！綜】（含搶救）服務(wù)流程。（2）藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像（普通放射）、臨床檢驗(yàn)等部門(mén)能提供“24小時(shí)7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。，對(duì)存在問(wèn)題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)。落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。，提高搶救效率。、部門(mén)的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。【A】符合“B”，并職能部門(mén)對(duì)急診搶救工作有監(jiān)管，定期評(píng)價(jià)醫(yī)院急診體系對(duì)院內(nèi)外緊急事件的反應(yīng)能力，對(duì)存在問(wèn)題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)。，共分為四級(jí)：（1）1 級(jí)/A 級(jí)：瀕危病人。、分診人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，掌握履職要求。有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時(shí)間原則上不超過(guò)72小時(shí)。，及時(shí)妥善處。實(shí)施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范，各科室職責(zé)明確?！綛】符合“C”，并、危急重?fù)尵炔∪怂急壤蟮尼t(yī)院及縣醫(yī)院，可根據(jù)急診資源的情況，將急診服務(wù)區(qū)域從功能結(jié)構(gòu)上分為“三區(qū)”（1）紅區(qū)：搶救監(jiān)護(hù)區(qū)，適用于1級(jí)和2級(jí)病人處置，快速評(píng)估和初始化穩(wěn)定。（包括急診科、各專(zhuān)業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號(hào)與收費(fèi)等）責(zé)任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時(shí)、有效的救治。，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施?！綜】，有明確的會(huì)診時(shí)限規(guī)定。，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。三、急診綠色通道管理評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 開(kāi)展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實(shí)行合格上崗制度?！綛】符合“C”，并。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括心肺復(fù)蘇技能。，醫(yī)護(hù)人員具備心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和操作技能，正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備?！続】符合“B”，并急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于95%。、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。、制度、規(guī)范等管理文件定期研討與修訂，并有培訓(xùn)、試用、再完善的程序。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。【B】符合“C”，并制度與流程規(guī)定危重患者及時(shí)辦理入院手續(xù)?！綛】符合“C”，并有為特殊患者（如殘疾人、無(wú)近親屬陪護(hù)行動(dòng)不便患者等）入院、出院提供多種服務(wù)的便民措施?！綜】，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與流程。、轉(zhuǎn)出的患者例數(shù)，在本區(qū)域名列前茅。、授權(quán)委托人告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬、授權(quán)委托人的知情同意?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科服務(wù)有成效。、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實(shí)。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！綜】?！綛】符合“C”，并，實(shí)施“先診療后結(jié)算”等措施，方便患者就醫(yī)。公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術(shù)。保障各類(lèi)參加基本醫(yī)療保障人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥?。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)?！綛】符合“C”，并、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。向患者、家屬或授權(quán)委托人說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄。【B】符合“C”，并職能部門(mén)