【正文】 也因此被眾多的患者和家屬所接受,受到廣大醫(yī)護(hù)人員的歡迎。因此, 注射杜冷丁鎮(zhèn)痛, 只適合于手術(shù)后疼痛或由于物理、化學(xué)等因素所導(dǎo)致的創(chuàng)傷性疼痛(外傷、骨折等) 及部分急腹癥或心肌梗死等原因引起的急性疼痛。這是不能不引起高度重視的大問(wèn)題! 治痛效果并非理想 杜冷丁注射的治痛效果遠(yuǎn)不是人們所期望的那么強(qiáng)、那么快、那么理想。 而口服足量的嗎啡即釋片治痛, 則可在30 分鐘內(nèi)起效(如果改為口含等黏膜吸收方式, 起效時(shí)間可以提前到20 分鐘以內(nèi)), 藥效持續(xù)時(shí)間可延長(zhǎng)到4～6 小時(shí)。 毒副作用 注射杜冷丁后, 其在代謝過(guò)程中衍生出來(lái)的腎毒和神經(jīng)毒性產(chǎn)物長(zhǎng)期積累,不可避免地對(duì)機(jī)體造成嚴(yán)重?fù)p傷,這對(duì)業(yè)已病入膏肓的癌癥患者無(wú)疑是雪上加霜。世界衛(wèi)生組織提出治療癌痛的三階梯用藥方案是: ①對(duì)于初起的輕度癌痛病人,可以使用非阿片類止痛藥(如非甾體類抗炎藥:對(duì)乙酰氨基酚、水楊酸鹽等),并視病情同時(shí)使用或不用輔助類藥物。③對(duì)于具有中度到重度疼痛的晚期癌癥病人,最后可選用強(qiáng)阿片類止痛藥(如嗎啡即釋片、控釋片或芬太尼貼劑等) , 同時(shí)也要視病情需要,決定是否合并使用非甾體類和輔助類藥物。 按階梯給藥 一般情況下, 應(yīng)視癌痛患者求治時(shí)的疼痛程度和病情需要,按階梯逐步提升投藥檔次。 按時(shí)給藥 人們通常服用止痛藥的習(xí)慣是, 什么時(shí)候有疼痛的感覺(jué), 就什么時(shí)候用藥, 醫(yī)學(xué)上把這種服藥方式稱作為“必要時(shí)服用”(SOS) 。 個(gè)體化給藥 由于病情程度、疼痛部位及性質(zhì)和個(gè)體差異等方面的諸多原因, 能夠提供最大止痛效果的阿片類藥物的使用劑量具有很大程度的個(gè)體差異性。 注意具體治療細(xì)節(jié) 三階梯治痛方案雖然具備比較簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、便捷和有效等特點(diǎn), 但執(zhí)行起來(lái)它又是一個(gè)科學(xué)、合理、規(guī)范的綜合性“系統(tǒng)工程”。(未完待續(xù))癌痛的藥物治療和三階梯指導(dǎo)原則(二) 發(fā)布時(shí)間：2008625 孫建純 王莉 在上一期的這個(gè)欄目里,介紹了有關(guān)疼痛和癌痛治療學(xué)方面的基礎(chǔ)知識(shí)。國(guó)際上評(píng)價(jià)疼痛程度的量表有許多種。癌痛的藥物治療 可以這樣講, 在現(xiàn)有的諸多癌痛治療手段中, 藥物治療是基礎(chǔ)。個(gè)體化藥量還要堅(jiān)持從最小的劑量開(kāi)始服用,但必須強(qiáng)調(diào)的是從一開(kāi)始就要投予足以能夠緩解疼痛的劑量。當(dāng)然,在此后的治痛過(guò)程中, 還要及時(shí)評(píng)估止痛效果、藥物的不良反應(yīng)以及病人耐受情況, 以便隨時(shí)調(diào)整藥物品種、治痛劑量和治療方案。 非阿片類止痛藥是指不含皮質(zhì)激素而具備抗炎、鎮(zhèn)痛和解熱作用的一類藥物,為輕、中度癌痛治療的首選藥物。這也就是說(shuō),非甾體類藥物的鎮(zhèn)痛途徑與阿片類藥物有著本質(zhì)性的區(qū)別。作為第一階梯治痛的主打藥物, 它又常常是癌癥病人疼痛初起時(shí)首先服用的止痛藥。也就是說(shuō),當(dāng)一種藥物的有效鎮(zhèn)痛劑量增加至一定程度后,即便是再增加多少用藥劑量, 其鎮(zhèn)痛效果并不能得到相應(yīng)的增強(qiáng), 而不良反應(yīng)和毒副作用卻有明顯的增加, 臨床上把這種情況也稱之為“天花板效應(yīng)”。因此, 不要由于某種藥物治痛效果不理想, 就輕易地舍棄對(duì)其他非甾體類藥物的選用和信心。與其他非甾體類藥不同的是,其抗炎作用較弱,而且?guī)缀醪粚?duì)血小板產(chǎn)生凝集抑制作用。常規(guī)用量為500～1 000 mg/ 次,每6～8 小時(shí)服用1次,每日總量不宜超過(guò)4 g(即“封頂”劑量) 。服用后有效成分與血漿蛋白有較好的結(jié)合力,血藥濃度在2 小時(shí)內(nèi)可達(dá)高峰。③布洛芬:又稱丁苯丙酸,商品名稱芬必得,也是使用非常廣泛的一種非處方鎮(zhèn)痛藥, 其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度較阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚等為強(qiáng)。④羅非昔布:商品名為萬(wàn)絡(luò)。服用過(guò)程中可能與其他非甾體類藥物有交叉性過(guò)敏反應(yīng),同時(shí)要注意對(duì)肝腎功能可能導(dǎo)致的直接或間接性損害。每12 小時(shí)服用200～400 mg 即可,每日用量不宜超過(guò)800 mg。依據(jù)其臨床治痛強(qiáng)度,又分為弱阿片和強(qiáng)阿片兩類止痛藥。 使用方法和注意事項(xiàng) 弱阿片類藥物在治療癌痛時(shí)也基本都是采用口服, 而且價(jià)格低廉、用法方便。由于這類藥物治痛強(qiáng)度較阿片類藥物為弱,其毒副作用也較強(qiáng)阿片類相對(duì)為輕。臨床上通常采用每4～6 小時(shí)投予30～60 mg ,一般對(duì)中度到重度疼痛都可收到較好的治療效果。服用可待因的不良反應(yīng)與嗎啡大同小異, 但較嗎啡為輕, 也很少有呼吸抑制的發(fā)生。與嗎啡相比, 強(qiáng)痛定雖不易成癮, 但可有不同程度的耐受性。病人服藥后可能產(chǎn)生一過(guò)性低血壓,因此應(yīng)囑患者靜臥30～40 分鐘再起床,以免發(fā)生直立性虛脫。所以, 在講解強(qiáng)阿片類藥物的治痛技術(shù)前, 將阿片類藥物的相關(guān)知識(shí)作一些延伸性的介紹。芬太尼透皮貼劑在貼敷后需6 小時(shí)開(kāi)始起效, 鎮(zhèn)痛時(shí)間可維持72 小時(shí), 3 天更換一次即可, 鎮(zhèn)痛時(shí)間大大延長(zhǎng)。并且又不恰當(dāng)?shù)貙⑦@種觀念“移植”在癌痛患者的治療,也是癌痛治療中合理使用該類藥物的主要思想障礙。也就是說(shuō),各型受體都只與自己特定的阿片類物質(zhì)相結(jié)合。但要強(qiáng)調(diào)的是, 此類藥物仍然是以口服用藥為主, 按時(shí)、足量服藥是取得良好治痛效果的基礎(chǔ), 而不主張采用注射等有創(chuàng)方式給藥。芬太尼透皮貼劑在貼敷后需6 小時(shí)開(kāi)始起效, 鎮(zhèn)痛時(shí)間可維持72 小時(shí), 3 天更換一次即可, 鎮(zhèn)痛時(shí)間大大延長(zhǎng)?？梢赃@樣說(shuō),藥物耐受是一個(gè)正常的藥理反應(yīng)。臨床觀察表明,癌痛病人藥量增加又常是病情變重的表現(xiàn), 是疼痛強(qiáng)度增加的結(jié)果, 特別是晚期癌癥病人更為明顯。每個(gè)病人對(duì)不良反應(yīng)的個(gè)體差異也很大,有些不良反應(yīng)在治療2 周可以變得逐漸耐受(如惡心、嘔吐)。如無(wú)其它不良反應(yīng),應(yīng)鼓勵(lì)患者堅(jiān)持用藥或適當(dāng)調(diào)整用藥劑量,而勿須停用藥物。一旦發(fā)生,及時(shí)用上呼吸興奮劑(納洛酮) 也可以得到妥善解決。呼吸困難的最明顯表現(xiàn)是呼吸急促、費(fèi)力,次數(shù)增加,而呼吸抑制則是呼吸加深、變慢, 次數(shù)減少。嗎啡即釋片除按常規(guī)服用外,在使用控(緩) 釋或長(zhǎng)效劑型治痛藥期間,一旦出現(xiàn)癌性暴發(fā)痛時(shí),立即口服一定劑量的即釋嗎啡,疼痛可以得到很快緩解。如果是從即釋片轉(zhuǎn)換成口服控(緩) 釋片嗎啡者, 可以將每日即釋片嗎啡的總量一分為二之后, 分作兩次間隔12 小時(shí)口服就行。女性患者在月經(jīng)期過(guò)后的時(shí)段里,也可將藥片塞入陰道,通過(guò)陰道黏膜逐漸吸收溶化的嗎啡。本品用于頑固性的慢性癌痛,對(duì)于不能口服用藥者尤為適合。換算公式為:口服嗎啡類制劑的24 小時(shí)總量(mg) / 2 = 1次貼敷多瑞吉72 小時(shí)劑量(μg) 。 體溫增高會(huì)影響芬太尼的吸收速度,因此貼敷過(guò)程中不要加熱或加壓,發(fā)熱病人要慎用。同時(shí)做好心理輔導(dǎo)和精神紓緩工作,對(duì)于改善病情至關(guān)重要。常規(guī)服用胃復(fù)安、維生素B嗎叮啉等,都可不同程度地減輕惡心、嘔吐的發(fā)生。對(duì)于由血液或淋巴液回流障礙所造成的肢體水腫(多為無(wú)指壓痕性的“白腫”) ,不妨試用仙人掌片、蘆薈泥或生馬鈴薯片局部外敷的民間驗(yàn)方加以處置,常會(huì)使腫脹消除或部分消除。 ?杜冷丁是適于治療急性疼痛的阿片類藥物,不適合用于治療癌癥引起的慢性