【正文】 也因此被眾多的患者和家屬所接受,受到廣大醫(yī)護人員的歡迎。因此, 注射杜冷丁鎮(zhèn)痛, 只適合于手術后疼痛或由于物理、化學等因素所導致的創(chuàng)傷性疼痛(外傷、骨折等) 及部分急腹癥或心肌梗死等原因引起的急性疼痛。這是不能不引起高度重視的大問題! 治痛效果并非理想 杜冷丁注射的治痛效果遠不是人們所期望的那么強、那么快、那么理想。 而口服足量的嗎啡即釋片治痛, 則可在30 分鐘內(nèi)起效(如果改為口含等黏膜吸收方式, 起效時間可以提前到20 分鐘以內(nèi)), 藥效持續(xù)時間可延長到4～6 小時。 毒副作用 注射杜冷丁后, 其在代謝過程中衍生出來的腎毒和神經(jīng)毒性產(chǎn)物長期積累,不可避免地對機體造成嚴重損傷,這對業(yè)已病入膏肓的癌癥患者無疑是雪上加霜。世界衛(wèi)生組織提出治療癌痛的三階梯用藥方案是: ①對于初起的輕度癌痛病人,可以使用非阿片類止痛藥(如非甾體類抗炎藥:對乙酰氨基酚、水楊酸鹽等),并視病情同時使用或不用輔助類藥物。③對于具有中度到重度疼痛的晚期癌癥病人,最后可選用強阿片類止痛藥(如嗎啡即釋片、控釋片或芬太尼貼劑等) , 同時也要視病情需要,決定是否合并使用非甾體類和輔助類藥物。 按階梯給藥 一般情況下, 應視癌痛患者求治時的疼痛程度和病情需要,按階梯逐步提升投藥檔次。 按時給藥 人們通常服用止痛藥的習慣是, 什么時候有疼痛的感覺, 就什么時候用藥, 醫(yī)學上把這種服藥方式稱作為“必要時服用”(SOS) 。 個體化給藥 由于病情程度、疼痛部位及性質(zhì)和個體差異等方面的諸多原因, 能夠提供最大止痛效果的阿片類藥物的使用劑量具有很大程度的個體差異性。 注意具體治療細節(jié) 三階梯治痛方案雖然具備比較簡單、經(jīng)濟、便捷和有效等特點, 但執(zhí)行起來它又是一個科學、合理、規(guī)范的綜合性“系統(tǒng)工程”。(未完待續(xù))癌痛的藥物治療和三階梯指導原則(二) 發(fā)布時間：2008625 孫建純 王莉 在上一期的這個欄目里,介紹了有關疼痛和癌痛治療學方面的基礎知識。國際上評價疼痛程度的量表有許多種。癌痛的藥物治療 可以這樣講, 在現(xiàn)有的諸多癌痛治療手段中, 藥物治療是基礎。個體化藥量還要堅持從最小的劑量開始服用,但必須強調(diào)的是從一開始就要投予足以能夠緩解疼痛的劑量。當然,在此后的治痛過程中, 還要及時評估止痛效果、藥物的不良反應以及病人耐受情況, 以便隨時調(diào)整藥物品種、治痛劑量和治療方案。 非阿片類止痛藥是指不含皮質(zhì)激素而具備抗炎、鎮(zhèn)痛和解熱作用的一類藥物,為輕、中度癌痛治療的首選藥物。這也就是說,非甾體類藥物的鎮(zhèn)痛途徑與阿片類藥物有著本質(zhì)性的區(qū)別。作為第一階梯治痛的主打藥物, 它又常常是癌癥病人疼痛初起時首先服用的止痛藥。也就是說,當一種藥物的有效鎮(zhèn)痛劑量增加至一定程度后,即便是再增加多少用藥劑量, 其鎮(zhèn)痛效果并不能得到相應的增強, 而不良反應和毒副作用卻有明顯的增加, 臨床上把這種情況也稱之為“天花板效應”。因此, 不要由于某種藥物治痛效果不理想, 就輕易地舍棄對其他非甾體類藥物的選用和信心。與其他非甾體類藥不同的是,其抗炎作用較弱,而且?guī)缀醪粚ρ“瀹a(chǎn)生凝集抑制作用。常規(guī)用量為500～1 000 mg/ 次,每6～8 小時服用1次,每日總量不宜超過4 g(即“封頂”劑量) 。服用后有效成分與血漿蛋白有較好的結合力,血藥濃度在2 小時內(nèi)可達高峰。③布洛芬:又稱丁苯丙酸,商品名稱芬必得,也是使用非常廣泛的一種非處方鎮(zhèn)痛藥, 其鎮(zhèn)痛強度較阿司匹林、對乙酰氨基酚等為強。④羅非昔布:商品名為萬絡。服用過程中可能與其他非甾體類藥物有交叉性過敏反應,同時要注意對肝腎功能可能導致的直接或間接性損害。每12 小時服用200～400 mg 即可,每日用量不宜超過800 mg。依據(jù)其臨床治痛強度,又分為弱阿片和強阿片兩類止痛藥。 使用方法和注意事項 弱阿片類藥物在治療癌痛時也基本都是采用口服, 而且價格低廉、用法方便。由于這類藥物治痛強度較阿片類藥物為弱,其毒副作用也較強阿片類相對為輕。臨床上通常采用每4～6 小時投予30～60 mg ,一般對中度到重度疼痛都可收到較好的治療效果。服用可待因的不良反應與嗎啡大同小異, 但較嗎啡為輕, 也很少有呼吸抑制的發(fā)生。與嗎啡相比, 強痛定雖不易成癮, 但可有不同程度的耐受性。病人服藥后可能產(chǎn)生一過性低血壓,因此應囑患者靜臥30～40 分鐘再起床,以免發(fā)生直立性虛脫。所以, 在講解強阿片類藥物的治痛技術前, 將阿片類藥物的相關知識作一些延伸性的介紹。芬太尼透皮貼劑在貼敷后需6 小時開始起效, 鎮(zhèn)痛時間可維持72 小時, 3 天更換一次即可, 鎮(zhèn)痛時間大大延長。并且又不恰當?shù)貙⑦@種觀念“移植”在癌痛患者的治療,也是癌痛治療中合理使用該類藥物的主要思想障礙。也就是說,各型受體都只與自己特定的阿片類物質(zhì)相結合。但要強調(diào)的是, 此類藥物仍然是以口服用藥為主, 按時、足量服藥是取得良好治痛效果的基礎, 而不主張采用注射等有創(chuàng)方式給藥。芬太尼透皮貼劑在貼敷后需6 小時開始起效, 鎮(zhèn)痛時間可維持72 小時, 3 天更換一次即可, 鎮(zhèn)痛時間大大延長?？梢赃@樣說,藥物耐受是一個正常的藥理反應。臨床觀察表明,癌痛病人藥量增加又常是病情變重的表現(xiàn), 是疼痛強度增加的結果, 特別是晚期癌癥病人更為明顯。每個病人對不良反應的個體差異也很大,有些不良反應在治療2 周可以變得逐漸耐受(如惡心、嘔吐)。如無其它不良反應,應鼓勵患者堅持用藥或適當調(diào)整用藥劑量,而勿須停用藥物。一旦發(fā)生,及時用上呼吸興奮劑(納洛酮) 也可以得到妥善解決。呼吸困難的最明顯表現(xiàn)是呼吸急促、費力,次數(shù)增加,而呼吸抑制則是呼吸加深、變慢, 次數(shù)減少。嗎啡即釋片除按常規(guī)服用外,在使用控(緩) 釋或長效劑型治痛藥期間,一旦出現(xiàn)癌性暴發(fā)痛時,立即口服一定劑量的即釋嗎啡,疼痛可以得到很快緩解。如果是從即釋片轉換成口服控(緩) 釋片嗎啡者, 可以將每日即釋片嗎啡的總量一分為二之后, 分作兩次間隔12 小時口服就行。女性患者在月經(jīng)期過后的時段里,也可將藥片塞入陰道,通過陰道黏膜逐漸吸收溶化的嗎啡。本品用于頑固性的慢性癌痛,對于不能口服用藥者尤為適合。換算公式為:口服嗎啡類制劑的24 小時總量(mg) / 2 = 1次貼敷多瑞吉72 小時劑量(μg) 。 體溫增高會影響芬太尼的吸收速度,因此貼敷過程中不要加熱或加壓,發(fā)熱病人要慎用。同時做好心理輔導和精神紓緩工作,對于改善病情至關重要。常規(guī)服用胃復安、維生素B嗎叮啉等,都可不同程度地減輕惡心、嘔吐的發(fā)生。對于由血液或淋巴液回流障礙所造成的肢體水腫(多為無指壓痕性的“白腫”) ,不妨試用仙人掌片、蘆薈泥或生馬鈴薯片局部外敷的民間驗方加以處置,常會使腫脹消除或部分消除。 ?杜冷丁是適于治療急性疼痛的阿片類藥物,不適合用于治療癌癥引起的慢性