【正文】 案和綜合目標管理考核制度及實施情況?！　　?，嚴格執(zhí)行醫(yī)療收費標準，定期組織檢查?！　　。ò耍┽t(yī) 療 設(shè) 備 管 理 (15分)、規(guī)章制度與人員職責。4查核3一5件（100萬元以上）設(shè)備運行分析文件擋案、成本分析的資料、報表、報告。　　　《大型醫(yī)用設(shè)備配置管理辦法》的規(guī)定，合理配置使用甲、乙類大型醫(yī)療設(shè)備。4重點查急救系統(tǒng)醫(yī)療設(shè)備完好狀態(tài)及使用情況。水、氣、電、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運行?！　　?，有健全的采購、驗收、入庫、發(fā)放、報廢等制度。2聽匯報及現(xiàn)場考察。治療飲食須按照營養(yǎng)醫(yī)師制訂食譜制作，并接受營養(yǎng)科監(jiān)督、指導(dǎo)?！　　　！　　。贫韧晟?，人員、設(shè)備、設(shè)施滿足要求。2重點檢查：①院內(nèi)無亂搭、亂建、亂堆放雜物；車輛、自行車按規(guī)定停放；②院區(qū)內(nèi)標志清晰，病區(qū)內(nèi)設(shè)有安靜、禁煙的標志。3抽查10名工勤人員的相關(guān)知識培訓(xùn)證書。2①了解院、科二級質(zhì)量管理體系及質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)組織情況，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護理部的組織及人員配備情況，工作制度，互相配合情況。（查記錄）④抽查了解科主任抓本科醫(yī)療質(zhì)量管理的方法及科室質(zhì)控小組成員與質(zhì)量控制的情況?！　　、墙⑨t(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會和護理質(zhì)量管理委員會，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題?！　　、胖贫ㄡt(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案并組織實施。②有本院的診療常規(guī)、各項技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療護理質(zhì)量標準。3按單病種質(zhì)量控制指標要求檢查：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社區(qū)獲得性肺炎、缺血性腦梗死、髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)的質(zhì)量控制管理。5查相關(guān)制度和文件；查實施臨床路徑科室工作文本和管理檔案；查相關(guān)工作記錄。感染性疾病科建設(shè)是否符合有關(guān)規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員掌握傳染病防治知識的知曉度。2查閱有關(guān)醫(yī)療安全的規(guī)章制度、資料和登記本。有未經(jīng)批準、未經(jīng)臨床實踐開展新技術(shù)、。發(fā)現(xiàn)有一項重大的新技術(shù)、新項目開展未按規(guī)定執(zhí)行扣1分。①缺1項資料扣1分。②開展新技術(shù)審批情況。③無知情同意書扣1分。②1例重大手術(shù)無報告、審批記錄扣1分。（現(xiàn)場隨機抽30名醫(yī)務(wù)人員進行三基理論考試，參考人員成績必須80分以上；隨即抽5醫(yī)務(wù)人員進行現(xiàn)場急救技術(shù)考核，考核成績必須90分以上。15查閱資料及實地調(diào)查研究，進行綜合評價；查醫(yī)院對急救技術(shù)的培訓(xùn)和考核記錄。50全院隨機抽查50份病歷：包括有運行病歷20份（重點檢查醫(yī)療核心制度），評審年度前3年的出院病歷30份，其中死亡病歷5份，按規(guī)范要求評分。3查醫(yī)院文件及會議記錄，了解醫(yī)院感染管理委員會工作情況，是否有醫(yī)院感染管理年度工作計劃與總結(jié)，工作會議及總結(jié)內(nèi)容有分析、有問題及改進措施，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進；抽查臨床、醫(yī)技各2個科室，了解感染管理小組工作落實情況。3查閱文字資料，現(xiàn)場考核有關(guān)人員（5人）對工作制度以及報告流程熟練情況，達到100%。醫(yī)院在擴建或改建前，須有醫(yī)院感染專職人員參與圖紙設(shè)計，工程驗收前應(yīng)經(jīng)過醫(yī)院感染專職人員的認定。實地查看已建成醫(yī)院的布局，門診、重點部門人流、物流?！　　　　　、裴t(yī)院開展全院性醫(yī)院感染基線監(jiān)測（不少于2年，新建醫(yī)院至少已開展基線性監(jiān)測）1查閱醫(yī)院基線調(diào)查資料。了解細菌室是否建立上述耐藥菌的檢測技術(shù)及警示報告，是否定期發(fā)布本院細菌藥敏報告。　　?、轻t(yī)院感染暴發(fā)處置制度完善、落實?！　　、认緶缇ЧO(jiān)測符合規(guī)范，包括使用中的消毒劑、滅菌劑監(jiān)測，高壓蒸汽滅菌和環(huán)氧乙烷、低溫等離子體滅菌鍋監(jiān)測，內(nèi)鏡消毒滅菌監(jiān)測，血液凈化系統(tǒng)消毒滅菌監(jiān)測?！　　、擅吭掳础夺t(yī)院感染管理辦法》規(guī)定開展一次重點部門、科室如：（手術(shù)室、重癥醫(yī)學科（ICU）病房（室）、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植室、血透室、感染性疾病科等）進行目標或環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測（空氣、物表、醫(yī)護人員手）?！　　№棥∧? 內(nèi)　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（四） 醫(yī) 院 感 染 管 理 （50分），包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等。③要點3達不到規(guī)范要求扣2分?！　　。ê粑鼨C相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等；加強對抗菌藥物的合理應(yīng)用管理?！　　№棥∧? 內(nèi)　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（四） 醫(yī) 院 感 染 管 理 （50分）、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度；加強衛(wèi)生安全防護工作，保障職工安全。①；②無防護控制措施不得分；③任一部門防護用品不足扣1分，1人不知曉“標準預(yù)防”；2小時內(nèi)無法獲取HIV職業(yè)暴露后預(yù)防用藥，扣1分；④無銳器損傷等職業(yè)暴露登記和追蹤扣2分；有登記無定期追蹤扣1分；⑤重點場所無手衛(wèi)生設(shè)施，扣1分。②查看庫房管理。②未按規(guī)定索取證件或索取證件不全、過期或未經(jīng)醫(yī)院感染管理部門審核。⑤發(fā)現(xiàn)一次性無菌醫(yī)療用品重復(fù)使用扣3分。　　?、咆撠熥≡夯颊叩幕A(chǔ)護理服務(wù)?？词欠裰鹉旮纳啤?yōu)先保障對危重患者、大手術(shù)后和生活不能自理的患者提供生活照顧?！　÷爡R報,查方案。4　此項總扣分值限4分?！　　、浦贫ê侠淼男匠曛贫龋罁?jù)全院各護理崗位的專業(yè)工作內(nèi)涵、技術(shù)含金量、風險程度和工作量制定護士薪酬，確保高技術(shù)含金量、高風險和高工作量的護理崗位獲得高報酬，穩(wěn)定臨床一線的護士隊伍，促進護士合理流動。　查財務(wù)部相關(guān)資料，了解護士同工同酬情況，含夜班勞務(wù)費等情況。　　?、抛o士配備達到要求，滿足完成臨床護理工作需要。查近3年非護理崗位安排護士的人數(shù)，醫(yī)技科室護士數(shù)量/年齡/職稱分布情況。不符合要求扣1分?！　　。瑢嵤┳o士的分層級管理?！〔樽o理部資料，聽匯報?！　　、聘吣曩Y、高職稱、高學歷護士進入臨床一線崗位，各班次老中青護士形成梯隊，發(fā)揮高職級護士在應(yīng)急和危重病護理、查房會診、病人安全、質(zhì)量控制、健康教育、指導(dǎo)低年資護士工作等方面的作用?！　　、桥R床護士工作模式。　　　5．規(guī)范書寫護理記錄。　抽查病區(qū)5份住院患者護理記錄及本年度出院患者5份護理記錄。護理記錄范圍應(yīng)與患者病情相符合，客觀記錄護理工作。護理記錄范圍不正確扣1分?！　　、沤⒚鞔_的臨床護理質(zhì)量責任制。未有醫(yī)院和科室年度護理質(zhì)量改善計劃扣1分。查核心制度培訓(xùn)和運行情況。與病區(qū)責任護士、組長和護士長交談“質(zhì)控”概念和方法?！〔樽o理部和臨床科室的資料，有臨床護理指標的分析資料，如何確定改進工作重點，評估實施效果，促進質(zhì)量改進的工作情況。開展患者對護理工作滿意度與滿意率的調(diào)查方法、結(jié)果與改進舉措?！　　、琶鞔_各級人員職責，落實崗位責任制。③護理專業(yè)小組指導(dǎo)護士和解決病人的臨床疑難問題?！　　、聘呒壺熑巫o士或組長負責高技術(shù)、高風險工作并直接服務(wù)危重病人，承擔本專科危重癥患者/復(fù)雜疑難?？苹颊叩淖o理工作，確保護理安全和質(zhì)量?！　　、亲o士負責病人的基礎(chǔ)護理。④術(shù)后患者的生活護理由責任護士評估，并根據(jù)手術(shù)后康復(fù)程度由護士、助護或經(jīng)過培訓(xùn)的人員負責。通過查房進行護理評估，涉及其它?？颇芗皶r請會診?！〔榕R床科室的基礎(chǔ)護理/?？谱o理服務(wù)項目/工作指引的資料?！　　、耪J真落實患者安全目標?！〔椴^(qū)的查對制度實施情況?！〔椴^(qū)交接班制度。制定及落實化療藥物、血管活性藥物及特殊藥物的使用指引、查對制度，保證病人安全?！⒓硬^(qū)查房及征求主管醫(yī)生意見，了解醫(yī)護之間的配合情況。未建立“危急值”報告制度扣1分；護士未掌握扣1分。③防范與減少患者跌倒和墜床事件發(fā)生；落實病人告知制度。6　此項總扣分值限6分。護士工作不落實扣1分。護士對醫(yī)囑不熟悉，執(zhí)行不正確扣1分?！　　、葓?zhí)行探視陪伴制度。沒有探視制度扣1分?！　　、疟３植》空R安靜，照明設(shè)施無故障。　　?、撇〈参蛔o理?！〔椴〈矄挝皇欠穹弦蟆！〔椴》凯h(huán)境是否符合要求?！〕椴榕P床患者晨間/晚間護理效果。護士評估患者病情，選擇合適的清潔方法，協(xié)助淋浴或予以臥床患者床上浴、床上洗頭?！〔閷︼嬍秤刑厥庑枰幕颊摺⒗夏昊颊?吞咽功能障礙患者的護理措施；查昏迷病人的飲食符合生理規(guī)律以保證其生理節(jié)奏。床邊便器放在患者方便可取的地方，隨時清倒?！　　?，提高護理專業(yè)內(nèi)涵?！〕椴椴^(qū)重癥患者的口腔護理情況。護士根據(jù)患者病情、治療、生理需要等給予患者正確臥位?！　　№棥∧? 內(nèi)　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（五） 護 理 管 理 與 技 術(shù) 水平 （90分）⑶壓瘡護理。查傷口護士的工作情況。失禁患者由專科護士或高級責任護士予以評估，制定干預(yù)措施，進行排便功能訓(xùn)練。嚴格執(zhí)行床邊雙人查對制度，確保靜脈輸液輸血安全?！　　?．做好重點?？谱o理，促進質(zhì)量持續(xù)改進。護士系統(tǒng)掌握危重患者護理技術(shù)/監(jiān)護技術(shù)/氣道管理技術(shù)/隔離技術(shù)/急救技術(shù)等，積極組織、參與危重病人搶救。護士熟練掌握急救技術(shù)。未建立急診急救護理質(zhì)量指標評價扣2分；護理措施不落實扣1分。降低經(jīng)陰道分娩新生兒骨折、足月新生兒（陰道分娩）重度窒息和新生兒臂叢神經(jīng)損傷等發(fā)生率。護士評估老年患者是否有睡眠、進食、失禁、跌跤等自理生活問題，根據(jù)老年人的生理和疾病特點，提供及時有效的護理措施。8查核醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)安全教育情況，如制度、學習宣傳資料、登記本等。10①醫(yī)療糾紛防范措施及醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛登記制度（醫(yī)務(wù)科查匯總登記本）；②查醫(yī)療安全報告制度。2按照衛(wèi)生部重大過失行為和醫(yī)療事故報告的規(guī)定定期上報。醫(yī)療防范措施不到位扣3分。在標本采集、給藥、輸血等診療活動前，ICU、急診搶救、手術(shù)室、新生兒科等，嚴格執(zhí)行查對制度（姓名、性別、床號）；④安全目標⑧查醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通情況重點，是否正確使用醫(yī)囑,不使用口頭或電話通知醫(yī)囑；臨床“危急值”或重要的檢驗結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范，完整的記錄檢驗結(jié)果和報告的姓名與電話，進行復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用；⑤安全目標⑨查是否開展醫(yī)護人員主動報告安全(不良)事件的制度(非處罰性)、護士知曉程度和執(zhí)行力；⑥安全目標⑩是否開展疾病診療信息的健康知識的教育,特別是患者接受手術(shù)前和藥物治療前。不符合適當扣分。無建筑總體規(guī)劃設(shè)計圖紙扣2分。　　　《醫(yī)療機構(gòu)消防要求》，消防通道暢通，無障礙物。5考核是否執(zhí)行《消防法》?！　　。ＷC手術(shù)室、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫）等重點部門的用電需要。4現(xiàn)場考察。管理不善扣2分?！　　　z驗科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應(yīng)室、危險品倉庫、配電室等重要部門的安全管理。　　　四、醫(yī)院服務(wù)（52分）項　目 內(nèi)　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（一）維 護 患 者 合 法 權(quán) 益 (16分)。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，進行藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術(shù)、麻醉、輸血及特殊檢查、特殊治療等，取得患者的書面知情同意。有無維護病人合法權(quán)益的規(guī)范，制度并向病人公示。　　　，及時、妥善處理投訴，對存在問題分析總結(jié)，落實整改。2查醫(yī)德醫(yī)風計劃、總結(jié)、實施方案、獎勵措施、會議記錄等。無廉潔行醫(yī)制度扣1分，發(fā)現(xiàn)過期藥、變質(zhì)藥扣3分，有假藥不給分；發(fā)現(xiàn)1人收受紅包、回扣經(jīng)核實后扣5分?！　　?，保障醫(yī)療質(zhì)量，不斷提高患者和社會對醫(yī)療的滿意度?！　　№棥∧? 內(nèi)　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（三）服 務(wù) 環(huán) 境 和 服 務(wù) 流 程 (20分)，健全組織管理，不得搞自提高收費標準，不得與社會中介機構(gòu)合作開展有償預(yù)約掛號服務(wù)，逐步高預(yù)約診療比例。2現(xiàn)場檢查門診有無資詢服務(wù)、導(dǎo)診服務(wù)、就醫(yī)指南、提供飲水、電話等。醫(yī)療服務(wù)標識規(guī)范、清楚。主要服務(wù)流程1項不合格扣1分。4現(xiàn)場考察，重點查服務(wù)窗口。無價格公示欄，缺1項扣1分?！　　∥?、教學、科研管理與水平（40分）項　目 內(nèi)　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判 定 結(jié) 果扣分得分扣分原因（一） 教 學 管 理 與 水 平 (10分)，有專職人員管理教學工作。2查授課表、實習及見習輪轉(zhuǎn)表等相關(guān)資料。教學計劃、工作計劃、教學制度完備得1分；建立備課、教評、聽課制度得1分。師資隊伍一項不達標扣1分； 抽查聽課結(jié)果優(yōu)良得1分，不合格不得