【正文】 t模版 ,績效管理 ,述職述廉 ,規(guī)章制度 ,臨床醫(yī)學(xué) ,論文范文 ,財務(wù)營銷 ,MBA考研 ,講話稿演講稿 ,工程審評招競標 ,營銷策劃 …… 天天更新！ ，進行教學(xué)查房。 ，了解患者病情變化及治療效果。 （ 2）對重癥、疑難、待診、新入院、術(shù)后病人進行重點巡視。 （ 6）了解患者思想情況，檢查患者飲食，征求患者對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。 （ 4）對患者給予必要的臨時醫(yī)囑。 （ 8）對值班期間所進行的診療工作做好病情記錄和交接工作。 ，不得打鬧嬉戲。 （四）查房時各級醫(yī)師要自上而下地嚴格要求，做到嚴格正規(guī)。 ，下級醫(yī)師必須認真回答并做好床頭筆記。 三、查房責任認定 （一）下級醫(yī)師必須認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對病人作出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)師負責。 四、管理及獎懲措施 （一）醫(yī)務(wù)部掌握各科室主任、主任醫(yī)師每周固定查房時間，隨時組織醫(yī)療質(zhì)量管理委員會人員參加科室查房?？浦魅螘簳r 停職，科內(nèi)培訓(xùn)一個月后，醫(yī)務(wù)部組織專家進行審核，現(xiàn)場查房合格者，恢復(fù)資格，仍不合格者，人事科通知其調(diào)離現(xiàn)有臨床崗位，科主任撤職。一般手術(shù)，也要進行相對討論。 （四）主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。 醫(yī)療糾紛、猝死或死因不明的死亡病例要 動員家屬做尸檢，凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字，然后保留于病歷中。 （ 四 ） 討論程序 ，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過等。 （ 五 ） 討論內(nèi)容簡要記載于《死亡病例討論記錄本》中，詳細內(nèi)容經(jīng)主治醫(yī)師整理后，以 “ 死亡病例討論記錄 ” 的形式置于病歷中，帶組主治醫(yī)師、醫(yī)療組長或科主任及時審閱簽章，出科歸檔?；蚺c病理科聯(lián)合舉行。 （五）臨床病例（臨床病理）講座應(yīng)有記錄。 ，但意外死亡的病例不論有無醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨討論。 三、科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務(wù)部，由其通 知有關(guān)科室人員參加。 六、院外會診。 三、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。 第二條 本規(guī)范根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》結(jié)合我院實際制定。 二級手術(shù)是指有一定風險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。根據(jù)醫(yī)師取得的專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，在審核其專業(yè)能力后授予相應(yīng)手術(shù)權(quán)限。 （二）高年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師 3 年以上，或?qū)I(yè)學(xué)位博士研究生畢業(yè) 2 年以上者，在熟練掌握二級手術(shù)的基礎(chǔ)上，可實施難度和風險較小的三級手術(shù)。 第四章 手術(shù)審批權(quán)限 第六條 手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。 二、急診手術(shù) 原則上按擇期手術(shù)的審批權(quán)限由各級值班醫(yī)生審批。醫(yī)務(wù)人員實施門診手術(shù)須嚴格落實圍手術(shù)期和院感各項管理制度，對手術(shù)過程要有扼要記 精品資源，歡迎下載 !(頁眉可刪除 ,文檔可編輯 ) 最新海量 范 文模版 :競聘考核 ,年終總結(jié) ,公務(wù)員國考 ,ppt模版 ,績效管理 ,述職述廉 ,規(guī)章制度 ,臨床醫(yī)學(xué) ,論文范文 ,財務(wù)營銷 ,MBA考研 ,講話稿演講稿 ,工程審評招競標 ,營銷策劃 …… 天天更新！ 錄，并登記存檔。高風險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)必要時提交專業(yè)及醫(yī)學(xué)倫理委員會審議通過后實施。 （三）可能導(dǎo)致毀容、致殘或生命危險的手術(shù)。 第五章 附 則 第七條 沒有遵照手術(shù)分級管理制度，擅自越權(quán)手術(shù)，造成不良后果的由手 精品資源，歡迎下載 !(頁眉可刪除 ,文檔可編輯 ) 最新海量 范 文模版 :競聘考核 ,年終總結(jié) ,公務(wù)員國考 ,ppt模版 ,績效管理 ,述職述廉 ,規(guī)章制度 ,臨床醫(yī)學(xué) ,論文范文 ,財務(wù)營銷 ,MBA考研 ,講話稿演講稿 ,工程審評招競標 ,營銷策劃 …… 天天更新！ 術(shù)當事人全部承擔并停手術(shù) 3 個月；沒有造成不良后果的，發(fā)現(xiàn)一起予以停手術(shù)1 個月。 第九條 附各科手術(shù)分級目錄。 （四）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 （三）凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。 四、血庫 （一）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要 雙查雙簽 ，一人工作時要重做一次。 （三）檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。 （二）制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 （二）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 （三）高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 （三）發(fā)報告時查對科別、病房。 三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。要求帶組醫(yī)生或具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護士到場，在麻醉前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，必須按照“手術(shù)安全核查表”中的內(nèi)容核查填寫。 （一）麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 （四）三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。 十三、手術(shù)的患者必須填寫“手術(shù)安全核查表”，缺失視為丙級病歷。進修醫(yī)師值班時應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進行醫(yī)療工作。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應(yīng)立即前往。 醫(yī)療新技術(shù)準入制度 一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。 五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)務(wù)部負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。 病歷質(zhì)量管理制度 一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。 （三）三級質(zhì)控組織由醫(yī)院病案質(zhì)量管理辦公室、主管副院長及各科室主任、副主任、醫(yī)務(wù)部組成。 （一）病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn) 精品資源，歡迎下載 !(頁眉可刪除 ,文檔可編輯 ) 最新海量 范 文模版 :競聘考核 ,年終總結(jié) ,公務(wù)員國考 ,ppt模版 ,績效管理 ,述職述廉 ,規(guī)章制度 ,臨床醫(yī)學(xué) ,論文范文 ,財務(wù)營銷 ,MBA考研 ,講話稿演講稿 ,工程審評招競標 ,營銷策劃 …… 天天更新！ 后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。對病情穩(wěn)定患者至少 3 天記錄一次病程記錄。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。 六、依據(jù)《省病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及 精品資源，歡迎下載 !(頁眉可刪除 ,文檔可編輯 ) 最新海量 范 文模版 :競聘考核 ,年終總結(jié) ,公務(wù)員國考 ,ppt模版 ,績效管理 ,述職述廉 ,規(guī)章制度 ,臨床醫(yī)學(xué) ,論文范文 ,財務(wù)營銷 ,MBA考研 ,講話稿演講稿 ,工程審評招競標 ,營銷策劃 …… 天天更新！ 個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。 建立健全病歷管理組織體系，設(shè)立院科二級病歷管理組織，院級在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會下屬病歷質(zhì)控小組領(lǐng)導(dǎo)下，由質(zhì)管辦組織病歷質(zhì)控小組成員與病案室質(zhì)控人員檢查、考核各臨床科室運行病歷；病案室質(zhì)控人員檢查、考核各臨床科室終末病歷；各科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組中的病案質(zhì)量管理員 與質(zhì)控護士，負責科室病歷質(zhì)量質(zhì)控評價工作。內(nèi)容主要包括： （ 1）每月本科出院病歷甲級率； （ 2）質(zhì)控中存在的共性問題并分析產(chǎn)生的原因； （ 3）質(zhì)控中存在的嚴重問題并分析產(chǎn)生的原因； （ 4）對出現(xiàn)質(zhì)量問題病歷的責任人進行相應(yīng)的處罰； （ 5）本科室針對存在的問題提出整改措施。 4．病歷質(zhì)量檢查評分與科室季度考核掛鉤。 第三條 病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。 第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點 正確。 第八條 病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書。 第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 第十一條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必 要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。 第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 一、患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。 （一）發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 七、專科情況應(yīng)當根據(jù)?？菩枰涗?專科特殊情況。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。 第二十一條 患者入院不足 24 小時死亡的，可以書寫 24 小時內(nèi)入院死亡記錄。 病程記錄的要求及內(nèi)容： 一、首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程 精品資源，歡迎下載 !(頁眉可刪除 ,文檔可編輯 ) 最新海量 范 文模版 :競聘考核 ,年終總結(jié) ,公務(wù)員國考 ,ppt模版 ,績效管理 ,述職述廉 ,規(guī)章制度 ,臨床醫(yī)學(xué) ,論文范文 ,財務(wù)營銷 ,MBA考研 ,講話稿演講稿 ,工程審評招競標 ,營銷策劃 …… 天天更新！ 記錄，應(yīng)當在患者入院 8 小時內(nèi)完成。 （三）診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。對病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄 ，每天至少 1 次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院 48 小時內(nèi)完成。 四、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、 性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。 八、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。 九、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作 (如胸腔穿刺、腹腔穿刺等 )的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后 10 分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。 十五、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后 24 小時內(nèi)完成。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽 字。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等。 二十、出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當在患者出院后 24 小時內(nèi)完成。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。病重（病危）患者護理記錄應(yīng)當根 據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血