【正文】 3. 監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技部門人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，堅持合理治療、合理用藥 、合理使用抗菌藥物，執(zhí)行一次性使用醫(yī)療用品的管理。 2. 協(xié)助組織全院護(hù)理人員進(jìn)行醫(yī)院感染預(yù)防和控制知識的培訓(xùn)。內(nèi)部布局合理，周圍環(huán)境無污染源。 3. 負(fù)責(zé)本單位消毒藥劑的采購、索證和驗收工作，資料齊備。 （四 .） 檢驗科在醫(yī)院感染管理工作中履行以下職責(zé)： 1. 負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物監(jiān)測工作。 5. 發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔(dān)相關(guān)檢測工作。 2. 臨床使用一次性無菌醫(yī)療器械若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其他異常情況時，應(yīng)立即停止使用，及時留取樣本送驗。 （六 .） 總務(wù)后勤管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行以下職責(zé)： 1. 根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防醫(yī)院感染的要求，在新建、改建、擴(kuò)建醫(yī)院建筑時 ，需與醫(yī)院感染管理科（辦公室）共同審評建筑設(shè)計方案。 4. 對洗衣房的工作進(jìn)行監(jiān)督管理，做到潔污分開、物流順行通過，專車、專線運輸，避免在病房清點污單。 3. 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時送驗病原學(xué)檢查，查找感染源、感染途徑，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登記工作，并于 24 小時內(nèi)填寫“醫(yī)院感染病例報卡”上報醫(yī)院感染管理科（辦公室）；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，積極協(xié)助調(diào)查，并妥善診治患者等。 6. 按規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。 每季度末交感染管理科，由感染管理科工作人員檢查并蓋章。 3. 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢或感染暴發(fā)流行時，須立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報，積極協(xié)助專職人員調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采取有效控制措施。 3. 對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，并采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)流行趨勢及時報告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。 7. 做好衛(wèi)生員、配膳員、病人及家屬衛(wèi)生宣教及管理。 （十） 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中應(yīng)履行下列職責(zé) ： 嚴(yán)格執(zhí)行我院的醫(yī)院感染各項制度和規(guī)定： 1. 每一位醫(yī)務(wù)人員都必須 .嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，掌握個人防護(hù)技術(shù)，并在工作中按需防護(hù)，防止銳器傷 。 4. 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。 8. 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學(xué)檢驗及藥敏試驗，查找感 染源 .感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協(xié)肋調(diào)查。 10. 正確執(zhí)行醫(yī)療廢物的無害化處置和管理工作。 3. 嚴(yán)格手衛(wèi)生。 4. 辦公室、治療室、換藥室、病房、走廊、衛(wèi)生間、等各房間的抹布及拖布嚴(yán)格區(qū)分，分別使用，拖布有明顯標(biāo)記，清洗后分開懸掛 干燥保存；抹布一桌一巾，一用一清洗消毒（ 250mg/l 含氯消毒劑），不得交叉重復(fù)使用，用后集中用含氯消毒劑分別浸泡消毒，再清洗甩干備用。 7. 每周擦拭一次紫外線消毒燈。 2020 年 8 月修訂 第二部分 技術(shù)規(guī)范 一 、 消毒滅菌規(guī)范 （一 .） 應(yīng)當(dāng)按照《消毒管理辦法》，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達(dá)到以下要求： 1. 進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平； 2. 接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平； 3. 各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消 毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或 2％戊二醛浸泡滅菌。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。 （六 .） 地面的清潔與消毒應(yīng)達(dá)到以下要求： 1. 地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時，應(yīng)即時以含氯消毒劑拖洗，消毒劑濃度詳見《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》 2. 拖洗工具使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再涼干。 二、 醫(yī)院感染重點部位的預(yù)防措施 各臨床科室應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染等。 11. 無菌吸痰操作，并注意合適的間隔時間； 12. 呼吸機(jī)和其它器械的正確清洗和消毒； 13. 物理治療有助于分泌物的引流。 2. 置管前。 對留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)當(dāng)采用密閉式引流裝置。 嚴(yán)格遵循無菌操作技術(shù)原則留置導(dǎo)尿管，動作要輕柔，避免損傷尿道粘膜。男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒。 。清空集尿袋中尿液時，要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。 應(yīng)當(dāng)保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行消毒。若導(dǎo)尿管阻塞或不慎脫出時，以及留置導(dǎo)尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時，應(yīng)當(dāng)立即更換導(dǎo)尿管。 醫(yī)護(hù)人員在維護(hù)導(dǎo)尿管時，要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。 盡量縮短患者術(shù)前住院時間。術(shù)前備皮應(yīng)當(dāng)在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行，確需去除手術(shù)部位毛發(fā)時，應(yīng)當(dāng)使用不損傷皮膚的方法，避免使用刀片刮除毛發(fā)。 如需延長切口、做新切口或放置引流時，應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大消毒范圍。 手術(shù)人員要嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》進(jìn)行外科手消毒。如手套意外刺破，應(yīng)立即更換。 重視術(shù)前患者的抵抗力，糾正水電解質(zhì)的不平衡、貧血、低蛋白血癥等。 保證使用的手術(shù)器械、器具及物品等達(dá)到滅菌水平。 術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫。 。 外科醫(yī)師、護(hù)士要定時觀察患者手術(shù)部位切口情況，出現(xiàn)分泌物時應(yīng)當(dāng)進(jìn)行微生物培養(yǎng)，結(jié)合微生物報告及患者手術(shù)情況，對外科手術(shù)部位感染及時診斷、治療和監(jiān)測。置管時應(yīng)當(dāng)遵守最大限度的無菌屏障要求。 置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達(dá)到滅菌水平。皮膚消毒待干后，再進(jìn)行置管操作。 應(yīng)當(dāng)定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。如有血跡等污染時，應(yīng)當(dāng)立即更換。 嚴(yán)格保證輸注液體的無菌。 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評估，不需要時應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管。 4. 外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。一般情況下不致病。 8. 速干手消毒劑：含有醇類和護(hù)膚成分的手消毒劑。 10. 手衛(wèi)生設(shè)施：用于洗手與手消毒的設(shè) 施，包括洗手池、水龍頭、流動水、清潔劑、干手用品、手消毒劑等。 4. 手消毒效果應(yīng)達(dá)到如下相應(yīng)要求： . 衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤ 10cfu/cm2。 . 配備清潔劑。 . 配備干手物品或者設(shè)施，避免二次污染。洗手池設(shè)置在手術(shù)間附近，水池大小、高矮適宜，能防止洗手水濺出，池面應(yīng)光滑無死角易于清潔。 . 配備清潔指甲用品；可配備手衛(wèi)生的揉搓用品。消毒劑宜采用一次性包裝，重復(fù)使用的消毒劑容器應(yīng)每周清潔與消毒。 （四 .） 洗手與衛(wèi)生手消毒 1. 洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循以下原則： . 當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用肥皂（皂液）和流動水洗手。 . 穿脫隔離衣前后，摘手套后。 3. 醫(yī)務(wù)人員在下列情況時應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒： . 接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品。 . 不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。 . 流動水沖洗雙手、前臂和上臂下 1/3。取適量的免沖洗手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂下 1/3，并認(rèn)真揉搓直至消毒劑干燥。 . 術(shù)后摘除外科手套后，應(yīng)用肥皂（皂液）清潔雙手。 2. 使用正確的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并保證足夠的洗手 時間。 （七 .） 洗手方法 1. 取 35ml 清洗劑于手心，兩手心對搓。 5. 雙手母指彼此在掌心搓揉。包括手衛(wèi)生，根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏，以及安全注射。 3. 飛沫傳播 :帶有病原微生物的飛沫核（﹥ 55μ m），在空氣中短距離（ 1m 內(nèi)）移動到易感人群的口、鼻 黏膜或眼結(jié)膜等導(dǎo)致的傳播。 . 紗布口罩：保護(hù)呼吸道免受有害粉塵、氣溶膠、微生物及灰塵傷害的防護(hù)用品。 . 護(hù)目鏡：防止患者的血液、體液等具有感染性物質(zhì)濺入人體眼部的用品。根據(jù)與患者接觸的方式包括接觸感染性物質(zhì)的情況和隔離衣阻隔血液和體液的可能性選擇是否穿隔離衣和選擇其型號。 7. 床單位消毒：患者住院期間、出院、轉(zhuǎn)院、死亡后所用的床及床周圍物體表面進(jìn)行的清潔與消毒。 2. 根據(jù)國家的有關(guān)法規(guī)，結(jié)合本醫(yī)院的實際情況，制定隔離預(yù)防制度并實施。 6. 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員隔離與防護(hù)知識的培訓(xùn)，為其提供合適、必要的防護(hù)用品，正確掌握常見傳染病的傳播途徑、隔離方式和防護(hù)技術(shù)，熟練掌握操作規(guī)程 7. 隔離區(qū)域的消毒應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。 . 高危險區(qū)域 包括感染疾病科（門診、病房）等。 通風(fēng)系統(tǒng)區(qū)域化，防止區(qū)域間空氣交叉污染。緩沖間兩側(cè)的門不應(yīng)同時開啟，以減少區(qū)域之間空氣流通。 病室內(nèi)應(yīng)有良好的通風(fēng)設(shè)施。 受條件限制時，同種疾病患者可安置于一室，兩病床之間距離不少于 。 隔離要求 應(yīng)分區(qū)明確，標(biāo)識清楚 。 5. 普通病區(qū)的建筑布局與隔離要求 建筑布局 在病區(qū)的末端，應(yīng)設(shè)一間或多間隔離病室。 病室床位數(shù)單排 不應(yīng)超過 3 張；雙排不應(yīng)超過 6 張。 隔離要求 普通門診、兒科門診、感染疾病科門診宜分開掛號、候診。 急診設(shè)掛號、收費、取藥、化驗、 X 線檢查、手術(shù)室等。 急診觀察室應(yīng)按病房要求進(jìn)行管理。 . 紗布口罩應(yīng)保持清潔，每天更換、清潔與消毒，遇污染時及時更換。 3． 2 佩戴前應(yīng)檢查有無破損，佩戴裝置有無松懈。 進(jìn)行手術(shù)等無菌操作、接觸患者破損皮膚、粘膜時，應(yīng)戴無菌手套。 下列情況應(yīng)穿隔離衣： 5． 接觸經(jīng)接觸傳播的感染性疾病患者如傳染病患者、多重耐藥菌感染患者等時。 接觸經(jīng)空氣傳播或飛沫傳播的傳染病患者，可能受到患者血液、體液、分泌物、排泄 物噴濺時。發(fā)現(xiàn)破損應(yīng)及時更換。遇有破損或滲透時，應(yīng)及時更換。 . 布制帽子應(yīng)保持清潔，每次或每天更換與清潔。 . 隔離病室應(yīng)有 隔離標(biāo)志，并限制人員的出入。 2. 接觸傳播疾病的隔離與預(yù)防 接觸經(jīng)接觸傳播疾病如腸道感染、多重耐藥菌感染、皮膚感染等的患者，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，還應(yīng)采用接觸傳播的隔離與預(yù)防。手上有傷口時應(yīng)戴雙層手套。 患者的隔離 無條件收治時，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)送至有條件收治呼吸道傳染病的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行收治，并注意轉(zhuǎn)運過程中醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)。 進(jìn)入確診或可疑傳染病患者房間時，應(yīng)戴帽子、醫(yī)用防護(hù)口罩；進(jìn)行可能產(chǎn)生噴濺的診療操作時，應(yīng)戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩，穿防護(hù)服；當(dāng)接觸患者及其血液、體液、分泌物、排泄物 等物質(zhì)時應(yīng)戴手套。應(yīng)限制患者的活動范圍。 與患者近距離（ 1m 以內(nèi)）接觸，應(yīng)戴帽子、醫(yī)用防護(hù)口罩；進(jìn)行可能產(chǎn)生噴濺的診療操作時，應(yīng)戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩，穿防護(hù)服；當(dāng)接觸患者及其血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時應(yīng)戴手套。 嚴(yán)格限制探視者；如需探視，探視者應(yīng)正確穿戴個人防護(hù)用品， 并遵守手衛(wèi)生規(guī)定。 應(yīng)嚴(yán)格按防護(hù)規(guī)定著裝。 b)潛在污染區(qū)進(jìn)入污染區(qū)：穿隔離衣或防護(hù)服→戴護(hù)目鏡 /防護(hù)面罩→戴手套→穿鞋套→進(jìn)入污染區(qū)。 b)從潛在污染區(qū)進(jìn)入清潔區(qū)前：洗手和 /或手消毒→脫工作服→摘醫(yī)用防護(hù)口罩→摘帽子→洗手和 /或手消毒后，進(jìn)入清潔區(qū)。 . 醫(yī)務(wù)人員接觸多個同類傳染病患者時，防護(hù)服可連續(xù)應(yīng)用。 5． 3 隔離區(qū)工作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)每日監(jiān)測體溫兩次，體溫超過 ℃及時就診。 防護(hù)要求：遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 注意洗手和手消毒 . 加強(qiáng)防護(hù) 適用對象：進(jìn)行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時的醫(yī)、護(hù)、技人員；進(jìn)入傳染病區(qū)的醫(yī)護(hù)技工作人員；傳染病流行期間的發(fā)熱門診、 SARS 病房的工作人員 (醫(yī)、護(hù)、技、工、勤 )； 轉(zhuǎn)運疑似 SARS 和臨床診斷 SARS 病人的醫(yī)務(wù)人員如司機(jī)。 . 已接種乙肝疫苗的職工，應(yīng)于接種后第五年復(fù)查 HBsAb。其他人員 24 小時內(nèi)立即接種 HBIG ，如有黃疸一月后復(fù)種 HBIG，定期追蹤，若傷者未接種乙肝疫苗或接種后無反應(yīng)，完 成乙肝疫苗接種（ 0， 1， 6 月） . 丙型肝炎 丙型肝炎傳播途徑與乙型肝炎一樣。 6. 在進(jìn)行消毒工作時工作人員應(yīng)采取自我防護(hù)措施，防止因消毒操作不當(dāng)可能造成的人身傷害。由多重耐藥菌引起的感染呈現(xiàn)復(fù)雜性、難治性等特點，主要感染類型包括泌尿道感染、外科手術(shù)部位感染、醫(yī)院獲得性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等。 （一．）多重耐藥菌的監(jiān)測 1． 加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測工作。關(guān)注長期接受過廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治療效果不佳