抗高血壓藥的臨床應(yīng)用-預(yù)覽頁
【正文】 每年新增 ３００萬人以上。第十九章 抗高血壓藥的臨床應(yīng)用 2 ? 【 高血壓 】 高血壓是以體循環(huán)動脈血壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見的心血管疾病。 ?繼發(fā)性高血壓 ， 約占 5%～ 10%， 其血壓的升高是某些疾病的一種表現(xiàn) ， 如繼發(fā)于腎動脈狹窄 、 腎實(shí)質(zhì)病變 ， 嗜鉻細(xì)胞瘤 、 妊娠 ，或因藥物所致等 。 流行病學(xué)調(diào)查 5 ? 15歲以上人群高血壓患病率約為 14%，比三十年前增加了一倍。我國更低，高血壓的控制率還不足 ５％ 。 8 ? 危害： 高血壓持續(xù)進(jìn)展，心臟后負(fù)荷增加，引起心肌肥厚與心力衰竭，同時引起小動脈內(nèi)皮損傷，內(nèi)膜肥厚，管腔變窄，使血壓進(jìn)一步升高，累及腦、心、腎等主要器官，最終可導(dǎo)致冠心病，心功不全，腎功不全和腦卒中。 ③ 外周阻力：指小動脈和微動脈對血流的阻力。 ? 20世紀(jì) 90年代抗高血壓藥物治療方針已從階梯治療方案轉(zhuǎn)為 個體化治療方案（ individualized therapy） ， 即根據(jù)病人的 具體情況 ，如年齡、性別、種族、血壓升高和重要器官損傷的程度及有無其它合并癥等，選用藥物。 （一）、噻嗪類 （ thiazides） 19 口服生物利用度為 60％ 90％， tmax13h。每天最大劑量不超過 100mg。 3. 代謝性變化：高血糖 、 高脂血癥 。小于 25mg/d，對糖耐量與血脂代謝影響較小。優(yōu)點(diǎn)降壓不引起低血鉀、高血糖與高尿酸血 癥，不影響血脂。 ? 由于排 Na+是利尿藥降壓的重要原因 ， 因此對于患者一 般中度限鈉 ， 每天 5～ 8g。 ? 其主要差別是對心臟 β1受體的選擇性，內(nèi)在擬交感活性、生物利用度和體內(nèi)消除速率等。 2. 對年輕高血壓患者 、 心輸出量及腎素活性偏高者療效較好 。 2. 心臟抑制作用：嚴(yán)重心動過緩 、 房室傳導(dǎo)阻滯 、 誘發(fā)急性心衰或支氣管哮喘 、 四肢冷厥及雷諾現(xiàn)象 。 2. 口服吸收好 ， 首過效應(yīng)強(qiáng) ， 生物利用度不高 。 但此藥有誘發(fā)支氣管哮喘等副作用 。 3. 主要呈現(xiàn)心肌收縮力減弱 ， 心率減慢 ， 心輸出量減少 ， 血壓降低和血漿腎素活性降低 。 30 2. β1受體阻斷藥：阿替洛爾 、 美托洛爾 阿替洛爾 （ atenolol） 1. 對 β1受體具有較高的選擇性阻斷作用 ， 無內(nèi)在活性 。 3. 對 β 1受體有選擇性阻斷 ， 對 β 2受體作用較弱 ， 但對哮喘病人仍需慎用 。 長期是使用可使腎功能快速的下降 。 使腎血流量增加 。 2. 血壓下降主要是外周血管阻力下降所致 ， 對心輸出量及心率影響較小 。 因?yàn)?ACEI降壓程度可與 ?受體阻滯劑相比 ， 接近利尿劑的降壓能力；較 ?受體阻滯劑和利尿劑更能提高患者生存質(zhì)量 。 藥理作用及機(jī)制 36 口服易吸收，空腹服用生物利用度為 70%，飯后服用生物利用度減少至 30%40%。 2. 可口服短期或長期應(yīng)用均有較強(qiáng)的降壓作用 。 6. 能改善心功能及腎血流量，不導(dǎo)致水鈉潴留。 不良反應(yīng)和防治 39 3. 高血鉀：可見于伴有腎功能不全或服用保鉀利尿藥 ，β受體阻斷藥及補(bǔ)鉀的病人 。 40 依那普利第二代不含巰基的強(qiáng)效血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥，是轉(zhuǎn)換酶抑制劑的前體藥，活性代謝產(chǎn)物依那普利拉發(fā)揮抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶作用，比卡托普利強(qiáng) 10倍，降壓作用慢而持久。 藥動學(xué)與影響因素 臨床應(yīng)用與評價 42 因不含巰基副作用小于卡托普利，以咳嗽、頭痛、頭暈較常見，其他尚有低血壓、惡心、腹瀉、肌肉痙攣、血管神經(jīng)性水腫等。 2. ATⅡ 受體拮抗藥通過阻斷 ATⅡ 與位于細(xì)胞膜上的 ATⅡ 受體結(jié)合 ， 松弛血管平滑肌 、 擴(kuò)張血管 、 增加腎鹽和水的排泄量 、減少血漿容量 。 3. 長期用藥的安全性有待進(jìn)一步觀察。 鈣通道阻滯藥 46 ?二氫吡啶類選擇性作用于血管，抑制鈣離子進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞，間接舒張周圍血管和降低外周阻力而發(fā)揮降壓作用，是最常用的治療高血壓藥物，代表藥物為硝苯地平。還可用于治療冠心病，尤以冠狀動脈痙攣引起的心絞痛最佳。 3. 其血管擴(kuò)張作用是逐漸產(chǎn)生的，故不易出現(xiàn)急性低血壓。 可用于各種病因 、 不同嚴(yán)重程度高血壓的初次治療 。 53 ? 個體化選藥 現(xiàn)代高血壓治療強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)各個病人的發(fā)病因素、病理生理改變特點(diǎn)及對藥物的耐受性制定 個體化治療方案 。 如 單用非洛地平療效 48%；加服ACEI或 ?阻滯劑療效 83%。 55 高血壓導(dǎo)致靶器官損傷，各種高血壓對靶器官的保護(hù)作用不完全相同，聯(lián)合用藥可增加此作用。 56 ? 但同類藥物，一般不宜合用 ? 小劑量開始 ? 固定的復(fù)方制劑病人服用方便，依從性好。 62 ● 流行病學(xué)資料顯示：當(dāng)舒張壓水平在 70～110mmHg間波動時 ， 與血壓和冠心病相關(guān)的發(fā)病率和死亡率將會明顯升高 。 ● 藥物選擇：長效降壓藥物，即谷 /峰比＞ 50%，半衰期長。 65 綜上所述 ， 為防止高血壓患者主要靶器官受損 ，應(yīng)將血壓控制在理想水平 ， 并應(yīng)注意受累器官不同 ，血壓水平也應(yīng)略
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