病因與危險(xiǎn)因素研究福建醫(yī)科大學(xué)-預(yù)覽頁
【正文】 nment)三者各占一個(gè)角，三者之間存在相互聯(lián)系、相互制約的密切生態(tài)關(guān)系，三角平衡失調(diào)將導(dǎo)致疾病的發(fā)生（如圖 1所示）。 ? 宿主因素決定人們對疾病的易患性，而環(huán)境因素則影響人們對疾病的暴露及暴露程度。 圖 3 病因網(wǎng)絡(luò)模型 （六） Lilienfeld定義 ? 那些能使人群發(fā)病概率升高的因素，就可認(rèn)為是病因，其中某個(gè)或多個(gè)因素不存在時(shí)，人群疾病頻率就會(huì)下降。 Lilienfeld AM.（ 19201984）約翰 .霍普金斯大學(xué)流行病學(xué)教授 （二）因果聯(lián)系的形式 ? 單因單果 X Y(不存在 ） ? 單因多果 Y1 X Y2 Yn ? 多因單果 X1 X2 Y X3 多因多果 X1 Y1 X2 Y2 Xn Yn ? 直接病因：所有與疾病發(fā)生直接相關(guān)的病因。 ? 致病因子存在，疾病并不必定發(fā)生； ? 一種疾病可能存在多個(gè)病因； ? 同一致病因子可引起多種疾??； ? 當(dāng)多個(gè)致病因子共同起作用時(shí)，其致病作用往往不是簡單地相加，而產(chǎn)生的危險(xiǎn)性常常大于單個(gè)原因所致危險(xiǎn)性之和。 表 1 尋找病因的指南清單 二、病因探索 ? （一）收集基礎(chǔ)資料 ? （二）形成病因假設(shè) ? （三）檢驗(yàn)病因假設(shè) ? （四）病因推導(dǎo) （一）收集基礎(chǔ)資料 通過病例報(bào)告、病例系列研究、生態(tài)學(xué)研究、橫斷面調(diào)查以及探索性病例對照研究等方法可以為形成病因假設(shè)提供基礎(chǔ)資料。 實(shí)例 ? 1859年 1月 20日德國醫(yī)生 Zenker醫(yī)院接診 1例 20歲被認(rèn)為是傷寒發(fā)熱的賓館女服務(wù)員，該病人圣誕節(jié)發(fā)病， 元旦 開始臥床不起，入院 1周即不治身死。 2．病例系列研究 ? 病例系列研究是對一些同樣病例進(jìn)行分析，往往能發(fā)現(xiàn)一些共同的特點(diǎn)，對于病因研究可能大有裨益。問該患者出生地，果然是九州南端的鹿兒島。他認(rèn)為這是未被識(shí)別的特殊類型的白血病。由于病例系列研究沒有對照組，只能揭示一些現(xiàn)象不能論證病因。 ? 5．探索性病例對照研究 ? 探索性病例對照研究是探討諸多暴露因素與疾病的關(guān)系，找出其中與該病存在關(guān)聯(lián)的病因線索。 推理形式為： 事件（病例 A） 有關(guān)（暴露）因素 對象 1 A,B,C a,b,c 對象 2 A,D,E a,d,e 對象 3 A,F,G a,f,g ... …… …… 所以， a 是 A的影響因素 實(shí)例 ? 1958年，川西平原發(fā)生 大規(guī)模不明熱流行 ，調(diào)查發(fā)現(xiàn) 農(nóng)民 罹患率高，參加 支農(nóng) 的干部發(fā)病者也甚多。 ? 1961年 某地春節(jié)期間不同年齡、職業(yè)的 100多人先后發(fā)生癥狀相似的不明疾病，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)病人此前 均有吃涮羊肉 的經(jīng)歷，后來證明所吃的涮羊肉有 旋毛蟲 寄生。 3. 共變法 (method of conitant variation) 推理形式為： 事件（效應(yīng) ,A） 有關(guān)（暴露）因素 對象 (組 )1 A1,B,C a1,b,c 對象 (組 )2 A2,D,E a2,d,e 對象 (組 )3 A3,F,G a3,f,g ... …… …… 所以， a 是 A的影響因素 例如，美國人均煙草消費(fèi)量高的州，其冠心病的死亡率也越高，反之則低，可形成假設(shè)：吸煙是冠心病的危險(xiǎn)因素。 (method of residues) ? 采用逐一排除的方法，在幾個(gè)可疑因素中，排除不可能的因素，再進(jìn)行邏輯推論，有助于形成病因假設(shè)。 ? 最常用的是 驗(yàn)證性病例對照研究 ，可以反復(fù)多次進(jìn)行檢驗(yàn)，然后再用 隊(duì)列研究 來驗(yàn)證因果聯(lián)系。隨后，又開展接種乙肝疫苗預(yù)防肝癌的干預(yù)實(shí)驗(yàn)，進(jìn)一步證實(shí)乙肝病毒是肝癌的重要病因。 ? 常見于研究設(shè)計(jì)的缺陷、（不設(shè)對照組或?qū)φ战M不恰當(dāng)），或調(diào)查方法的錯(cuò)誤等等，使實(shí)際上不存在的聯(lián)系表現(xiàn)出虛假關(guān)聯(lián)來。 ? 如白發(fā)發(fā)生率與年齡有關(guān)，胃癌發(fā)病率也隨年齡而增加，于是就出現(xiàn)白發(fā)者比非白發(fā)者胃癌的發(fā)病率高，并且有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義。 ?暴露是否先于結(jié)局存在； ?關(guān)聯(lián)是否存在劑量反應(yīng)關(guān)系； ?關(guān)聯(lián)是否具有一致性； ?關(guān)聯(lián)是否具有可重復(fù)性 ?關(guān)聯(lián)是否具有生物學(xué)合理性； ?關(guān)聯(lián)是否具有可逆性； ?實(shí)驗(yàn)室證據(jù) ?關(guān)聯(lián)是否具有特異性。在對病因?qū)W研究報(bào)告作評價(jià)時(shí)必須考慮證據(jù)來自何種研究設(shè)計(jì)類型。例如，石棉暴露到發(fā)生肺癌至少要 15～ 20年，若石棉暴露3年后就發(fā)生了肺癌，則顯然不能歸因于石棉。說明感染在前，發(fā)病在后。 ? 當(dāng)因素與結(jié)局的時(shí)間順序關(guān)系判定有困難或不明確時(shí)，推斷其因果關(guān)系應(yīng)慎重。 ? 一般只在 一定范圍 內(nèi)才出現(xiàn)生物學(xué)效應(yīng)梯度關(guān)系，而另一些因素致病作用的 閾值范圍較窄 而未能呈現(xiàn)生物學(xué)效應(yīng)梯度關(guān)系，因此，缺乏此關(guān)系不能否定因果關(guān)系存在。例如， 1914年 Goldberger對糙皮病病因的研究，開始用流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)患兒多是飲食中缺乏肉、蛋、奶類食品者，用這些食品治療就很快治愈；經(jīng)升華分析，這些食品富含 Vit B，由此確定 Vit B缺乏是糙皮病的病因。 ? 因?yàn)榧膊≡诓煌貐^(qū)、人群、時(shí)間其發(fā)生與流行的主要原因存在差異，因此，缺乏可重復(fù)性不能否定因果關(guān)系存在。 ? 病例對照研究發(fā)現(xiàn)吸煙與肺癌存在強(qiáng)聯(lián)系。 ?高血壓病人減少食鹽攝入量（每天少于 5克）后，血壓就下降，恢復(fù)平時(shí)攝入量（每天大于 10克），血壓值又回升。 ? 病例對照研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)食霉變花生與肝癌存在關(guān)聯(lián)。如飲用水污染已確定是肝癌的病因之一，但至今為找到具體明確的致癌成分。 ? 由于一個(gè)因素引起多種疾病，多種因素引起一種疾病，因此，當(dāng)關(guān)聯(lián)具有特異性時(shí)，即可加強(qiáng)病因推斷的說服力，當(dāng)不存在特異性或特異性差時(shí)，亦不能因此而排除因果關(guān)系的可能性。 ? 因?yàn)榭陀^世界事物間存在的聯(lián)系 絕大多數(shù)屬于一般性聯(lián)系或弱聯(lián)系 ，因此聯(lián)系強(qiáng)度弱并不能否定因果關(guān)系。 ? 自己關(guān)注的人群與證據(jù)中研究對象在 人口學(xué)特征 、環(huán)境因素 、 社會(huì)條件 與 文化習(xí)俗 等方面是否差異很大，以至于研究結(jié)果無法應(yīng)用
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