顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南全-預(yù)覽頁(yè)
【正文】 ? （ 1）病因治療：為最理想和有效的治療方法，如及時(shí)處理廣泛的顱骨凹陷骨折和清除顱內(nèi)血腫或腦脊液積聚，通過(guò)去除病因， ICP增高癥狀即可消失，ICP恢復(fù)正常。 ? ? 血?dú)庵笜?biāo)的變化能反映顱腦創(chuàng)傷輕重，并與預(yù)后有密切關(guān)系。 ? ? CT應(yīng)用之前，顱骨平片可以顯示大部分骨折，而腦組織損傷僅部分可以通過(guò)腦血管造影這種有創(chuàng)方式檢出；對(duì)腦挫裂傷、腦水腫、小的腦內(nèi)外血腫以及蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)t很難診斷清楚。 十 .顱腦創(chuàng)傷患者激素的應(yīng)用 ? ? 顱腦創(chuàng)傷患者傷后激素的使用應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，不宜常規(guī)使用。臨床使用劑量分為常規(guī)劑量和大劑量。 ? ? 當(dāng)使用鎮(zhèn)定劑、肌松劑、 CSF引流和滲透性利尿劑難以控制顱內(nèi)高壓，腦受壓所致的腦功能障礙進(jìn)行性加重時(shí)，短暫過(guò)度通氣療法可能是有益的。） ? ? （ 1）局部降溫 —— 戴冰帽（通常難以使腦溫降至亞低溫水平） ? （ 2）全身降溫 —— 躺冰毯（使中心體溫和腦溫降至所需溫度：3235℃ 根據(jù)病情持續(xù) 214d） ? 寒戰(zhàn)處理：應(yīng)用肌松劑和鎮(zhèn)靜劑以防寒戰(zhàn)，（阿曲庫(kù)銨 ‘ 卡肌寧 ’ 、地西泮、氯丙嗪） ? 劑量：①靜推阿曲庫(kù)銨 25mg或地西泮 1020mg。但對(duì)于重型顱腦創(chuàng)傷患者惡性顱高壓者減壓術(shù)后和甘露醇脫水無(wú)效時(shí)，亞低溫治療仍有較好降顱壓作用。 ? （ 1）藥物選擇：許多巴比妥類藥物能有效地降低 ICP， 這些藥物包括異戊巴比妥、巴比妥、甲苯比妥、苯巴比妥、司可巴比妥、依托咪酯、環(huán)已烯巴比妥、紫尿酸銨 、 甲氧已巴比妥 ’硫噴妥鈉等，臨床上以中效性的戊巴比妥（ pentobarbital)最常用。除了監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是血壓、脈搏和心電圖外，腦電圖監(jiān)測(cè)腦電波行的暴發(fā)抑制（ burst suppression)是一種更為可靠的方法。 ? 4）注意事項(xiàng) ? ①創(chuàng)傷性休克、心功能不全者禁用，兒童和老年患者慎用。 ? ④如顱內(nèi)壓（ ICP)達(dá) ， 持續(xù) 4h； ， 持續(xù) 1h； ， 持續(xù) 5分鐘；或瞳孔散大、心血管功能衰竭，則表示巴比妥藥物治療無(wú)效或失敗。（但在低血容量時(shí)避免用甘露醇作為容量代替治療。 十五 .顱腦創(chuàng)傷患者鈣拮抗劑的應(yīng)用 ? ? 國(guó)際臨床研究結(jié)果證明尼莫地平和尼莫通對(duì)顱腦創(chuàng)傷患者無(wú)確切療效，但提示它對(duì)創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者有較好的治療效果。 ? ? 靜滴尼莫地平或尼莫通 ,24h維持，連續(xù)應(yīng)用 7d， 后改為口服尼莫地平或尼莫通 60mg,46h/次，連續(xù)應(yīng)用 14d。 ? ⑶創(chuàng)傷性休克。重型顱腦創(chuàng)傷后長(zhǎng)期昏迷患者用量為 48mg/d，時(shí)程根據(jù)患者意識(shí)恢復(fù)情況而定。外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血無(wú)顱內(nèi)高壓者應(yīng)早期應(yīng)用尼莫地平。（也有臨床研究證明苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平對(duì)預(yù)防早、晚期癲癇發(fā)作無(wú)效。 十九 .顱腦創(chuàng)傷患者應(yīng)激性潰瘍的防治 ? ? 對(duì)顱腦創(chuàng)傷患者，主張?jiān)缙谶M(jìn)行應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防性治療，可考慮使用 H2受體拮抗劑及質(zhì)子泵抑制劑。有大出血開(kāi)采取鏡下止血或外科手術(shù)止血。早期胃腸外營(yíng)養(yǎng)（ PN） 多在顱腦創(chuàng)傷后 48h內(nèi)開(kāi)始，在胃腸道功能有所恢復(fù)時(shí)應(yīng)及早從 PN過(guò)渡到EN。 二十一 .顱腦火器傷清創(chuàng)術(shù) ? ? 顱腦火器傷的手術(shù)清創(chuàng)目的在于清除顱內(nèi)血腫及碎化腦組織，取出手術(shù)區(qū)和傷道內(nèi)容易取出的骨片和金屬碎片等異物；對(duì)于腦組織深部手術(shù)難以達(dá)到的骨片和金屬碎片不做勉強(qiáng)摘除，僅對(duì)入口和出口進(jìn)行徹底清創(chuàng)。 ? ? 選擇適當(dāng)?shù)念^位，應(yīng)盡量同時(shí)暴露入口和出口。如果需要骨瓣開(kāi)顱或骨窗開(kāi)顱，以入口為中心的寬基底馬蹄形切口更為合適。實(shí)際上，所有的碎骨片均有一定的污染性，所以術(shù)中應(yīng)將這些碎骨片置于含碘液或抗生素溶液浸泡消毒。血腫清除要通過(guò)輕柔的吸引、沖洗和輕輕游離鉗取，避免損傷主要血管。如果整個(gè)顳葉或額極不能保留，皮瓣和骨瓣可以回置，并用絲線、鋼絲或小固定板固定。為了避免創(chuàng)口張力過(guò)高，在創(chuàng)口附近行皮瓣與筋膜松解術(shù)是必要的。細(xì)致的皮瓣縫合對(duì)于這種局限性皮瓣傷口清創(chuàng)術(shù)至關(guān)重要。傷后對(duì)癥治療 2周 1個(gè)月以上仍經(jīng)久不愈合者，可行手術(shù)治療。對(duì)于無(wú)感染癥狀的腦脊液漏患者是否應(yīng)用預(yù)防性抗生素仍有爭(zhēng)議。 ? ? 就細(xì)菌性腦膜炎而言，致病原與年齡的關(guān)系較大。在應(yīng)用抗生素的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的情況給予不同強(qiáng)度的脫水治療，甚至在腦膿腫的患者中輔助使用類固醇激素，以減輕腦膿腫引起的腦組織水腫和腦內(nèi)占位。采取冬眠療法可以降低腦代謝率（腦溫 30℃ 腦代謝率可降低 50％），減少腦耗氧量（腦溫 1℃ 腦耗氧量可較正常降低 5％），因而可以提高腦組織對(duì)缺氧的耐受程度，改善腦血管及神經(jīng)細(xì)胞的通透性，減輕腦水腫以降低顱內(nèi)壓。（ 3）使腦脊液中藥濃度達(dá)該病原菌最小殺菌濃度的數(shù)倍以上。 ? ? 對(duì)于顱骨骨髓炎、硬膜外膿腫、硬膜下膿腫、腦膿腫的患者，在積極應(yīng)用抗生素的同時(shí)，還應(yīng)采取積極的外科
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