危重患者的護(hù)理與評(píng)估-預(yù)覽頁(yè)
【正文】 基本功能 大小便 可有大小便失禁或潴留 大小便失禁或潴留 Glasgow昏迷分級(jí)法 反應(yīng) 記分 反應(yīng) 記分 反應(yīng) 記分 睜眼反應(yīng) 語(yǔ)言反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 自發(fā)睜眼 4 回答正確 5 按吩咐動(dòng)作 6 呼喚睜眼 3 回答錯(cuò)亂 4 刺痛時(shí)能定位 5 刺痛睜眼 2 詞句不清 3 刺痛時(shí)肢體回縮 4 無(wú)反應(yīng) 1 只能發(fā)音 2 刺痛時(shí)肢體屈曲 3 無(wú)反應(yīng) 1 刺痛時(shí)肢體伸直 2 無(wú)反應(yīng) 1 全身檢查 ?表情與面容 ?皮膚與粘膜 ?飲食與營(yíng)養(yǎng) ?姿勢(shì)與體位 ?嘔吐物 與排泄物 ?睡眠 面容的觀察 ?病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無(wú)神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見(jiàn)于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。 (2)方式：中樞性嘔吐 —不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見(jiàn) 腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致） —與進(jìn)食有關(guān)， 發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且 嘔吐后可緩解不適感。 (7)伴隨癥狀： 伴腹痛、腹瀉 —急性胃腸炎、食物中毒； 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛 —顱內(nèi)高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫 —前庭功能障礙。 4．自理缺陷 與病人體力及耐力下降、意識(shí)障礙等有關(guān)。 危重癥患者的護(hù)理 ?嚴(yán)密觀察病情變化，做好搶救準(zhǔn)備 ?保持呼吸道通暢：定時(shí)吸痰、扣背 ?加強(qiáng)臨床護(hù)理：口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、皮膚護(hù)理 ?保持各類導(dǎo)管通暢 ?肢體被動(dòng)鍛煉： ?補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分 ?維持排泄功能 危重癥患者的護(hù)理 ?確保病人安全： ?墜床的預(yù)防 ?窒息的預(yù)防 ?心理護(hù)理 ? 操作前解釋 ? 有效溝通 ? “ 治療性觸摸 ” ? 減少環(huán)境因素刺激 并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理 ? 褥瘡 ? 泌尿系感染 ? 肺部感染 ? 消化道出血 ? 預(yù)防深靜脈血栓形成 再次總結(jié) 快速評(píng)估： 體溫 T 脈搏 P 呼吸 R 血壓 BP 心率 HR 氧飽和度 SpO2 神志、瞳孔 血糖 HCG 評(píng)估 系統(tǒng)評(píng)估： “ ABCDE”法 氣道（ airway） 呼吸（ breathing） 循環(huán)（ circulation） 神經(jīng)損傷（ disability） 全身檢查（ exposure）
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