北京市藥品零售企業(yè)籌建申請表匯編-預(yù)覽頁
【正文】 北京市藥品零售企業(yè)驗收申請表填表日期： 年 月 日法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：企業(yè)名稱注冊地址法定代表人身份證號碼學(xué)歷企業(yè)負(fù)責(zé)人身份證號碼學(xué)歷質(zhì)量負(fù)責(zé)人身份證號碼從事藥品質(zhì)管工作年限執(zhí)業(yè)藥師（執(zhí)業(yè)中藥師或從業(yè)藥師）身份證號碼經(jīng)營類別□藥 品 □非處方藥 □乙類非處方藥經(jīng)營范圍營業(yè)面積倉庫地址倉庫面積常溫庫陰涼庫聯(lián)系人聯(lián)系電話（手機）通訊地址郵政編碼注：農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)以下開辦藥品零售企業(yè)，“執(zhí)業(yè)藥師”項可填寫經(jīng)過培訓(xùn)取得“北京地區(qū)縣以下農(nóng)村藥品零售企業(yè)藥學(xué)從業(yè)人員資格證書”人員。營業(yè)面積指營業(yè)場所實際使用面積，不含辦公用房、輔助用房面積。實際測量地址： 。逾期未申請的，視為放棄全部申辦申請。 藥品零售企業(yè)現(xiàn)場驗收記錄企業(yè)名稱申請人受理日期 審查部門檢查組成員職務(wù)姓 名所 在 單 位證件編號檢查項目組長組員組員檢查情況及結(jié)論結(jié)論：經(jīng)審查組綜合評定，□該企業(yè)符合標(biāo)準(zhǔn)，驗收合格。依據(jù) 的規(guī)定，我局將注銷 ，自注銷之日起5個工作日內(nèi)通知有關(guān)工商行政管理部門。14 / 14
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