【正文】 劑 使用的特定包裝的麻黃素 原料藥。 ? 門診藥房應(yīng)當(dāng)固定發(fā)藥窗口，有明顯標(biāo)識， 高危藥品 高危險藥品 是指藥理作用顯著且迅速、易危害人體的藥品。 ? 各醫(yī)療機構(gòu)可參照本目錄制定本醫(yī)療機構(gòu)的高危藥品目錄和管理辦法， ? 目錄只能擴充不能減少，管理級別只能升高不能降低。 ? 3. 護理人員執(zhí)行 A級高危藥品醫(yī)囑時應(yīng)注明高危，雙人核對后給藥。 B級高危藥品是高危藥品管理的第二層，包含的高危藥品使用頻率 較高 ，一旦用藥錯誤，會給患者造成 嚴重傷害 ，但給患者造成傷害的風(fēng)險等級較 A級低，具體有如下幾類（見表 2） 表 2 B級高危藥品 編號 藥品種類 編號 藥品種類 1 抗血栓藥 (抗凝劑，如華法林) 8 心臟停搏液 2 硬膜外或鞘內(nèi)注射藥 9 注射用化療藥 3 放射性靜脈造影劑 10 靜脈用催產(chǎn)素 4 全胃腸外營養(yǎng)液 (TPN) 11 靜脈用中度鎮(zhèn)靜藥 (如咪達唑侖 ) 5 靜脈用異丙嗪 12 小兒口服用中度鎮(zhèn)靜藥 (如水合氯醛 ) 6 依前列醇注射液 13 阿片類鎮(zhèn)痛藥，注射給藥 7 秋水仙堿注射液 14 凝血酶凍干粉 B級高危藥品 B級高危藥品管理措施 ? 1 藥庫、藥房和病區(qū)小藥柜等藥品儲存處有明顯專用標(biāo)識。 ? 4. 醫(yī)生、護士和藥師工作站在處置 B級高危藥品時應(yīng)有明顯的警示信息。 高危藥品 ? 藥劑科：專柜或?qū)^(qū)保存，黑色警示標(biāo)示； ? 在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖， 有高危藥品的標(biāo)識； ? 做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識” 高危藥品 高危藥品 包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物存放 ? 有明晰的“ 警示標(biāo)識 ” 。 ? 對腸道外營養(yǎng)療法使用實施 分級 管理。 評審方法： 查看激素類藥物、血液制劑分級管理制度與落實情況。 （一） 醫(yī)院設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)管理組織。 二級以上醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會委員由具有高級技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、護理和醫(yī)院感染管理、醫(yī)療行政管理等人員組成。 評審方法： 查看醫(yī)務(wù)部門是否有專人負責(zé)藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作。 評審方法： 了解醫(yī)務(wù)部門與藥學(xué)部門職責(zé)分工與協(xié)調(diào)機制?？偨Y(jié)不能空洞、有實質(zhì)內(nèi)容、有數(shù)據(jù)。 評審方法： 考查藥劑科設(shè)置、功能、協(xié)調(diào)運行情況。 住院調(diào)劑室。每日調(diào)配 500袋 (瓶 )以下，調(diào)配室面積 100㎡ 150㎡ ；每日調(diào)配 5011000袋 (瓶 )，調(diào)配中心面積 150㎡ 300㎡ 。 ? 評審方法： 實地查看藥劑科麻醉與第一類精神藥品儲存保管情況。 （三） 根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，配備 藥學(xué)專業(yè)技術(shù) 人員，崗位職責(zé)明確。 【 B】 符合“ C”，并 ? 本科 藥學(xué)專業(yè)學(xué)歷的，應(yīng)當(dāng)不低于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的 10%。 ? 評審方法： 查看藥劑科負責(zé)人學(xué)歷及職稱。采購抗菌藥物品種原則上不超過 35種 。 抗菌藥物 、 抗腫瘤藥物 、 血液制劑 、 生物制劑及高危藥品 臨床使用管理辦法。人血漿中有 92% 93%是水，僅有7% 8%是蛋白質(zhì)，血液制品就是從這部分蛋白質(zhì)分離提純制成的。 ? ，有固定 的供藥渠道，由藥劑科統(tǒng)一采購供應(yīng)。 評審方法： 查看醫(yī)院用藥、儲備及調(diào)整藥品率具體情況。 ? 原則上 控制在 35種 177。 評審方法： 查相關(guān)資料并現(xiàn)場考查執(zhí)行情況。 ? 控制在 35種 177。 評審方法：查藥品采購與儲備。 【 C】 ? ，職責(zé)明確。 【 B】 符合“ C”，并 ? 。 ? 、總結(jié)，落實整改措施。 ? 數(shù)量與藥物清單上所列相符。 ? 進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。 ? 2. 近效期先用，并及時更換近效期藥品。 ? 100%。 評審方法： 查看藥品貯存相關(guān)制度和藥品質(zhì)量檢查記錄。 評審方法： 查藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程 ，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。 、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標(biāo)示。 【 B】 符合“ C”，并 ? 藥庫管理由 藥學(xué)專業(yè)人員 負責(zé)，科室或病區(qū)備用藥品應(yīng)指定專人管理。 （四） 執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定。 評審方法： 根據(jù) 《 藥品管理法 》 、 《 麻醉藥品和精神藥品管理條例 》[國務(wù)院令第 442號 ]《 醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定 》 (衛(wèi)醫(yī) [2022]438號 )《 處方管理辦法 》 等相關(guān)規(guī)定，查特殊藥品管理的制度與程序。 評審方法： 查看“特殊管理藥品”的應(yīng)急預(yù)案。 評審方法： 查醫(yī)院各相關(guān)科室 “特殊管理藥品”管理制度與落實情況。 【 C】 ? 、病房（區(qū)）急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補充流程。 【 A】 符合“ B”，并 各科室備用急救等備用藥品統(tǒng)一儲存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式，保障搶救時及時獲取。 ? ，認真審核處方或用藥醫(yī)囑后調(diào)劑配發(fā)藥品。 【 B】 符合“ C”，并 ? ，如需藥品分裝，應(yīng)有操作規(guī)程、適當(dāng)?shù)娜萜?，外包裝有藥品名稱、劑量及原包裝的批號、效期和分裝日期。 【 A】 符合“ B”，并職能部門對調(diào)劑工作督導(dǎo)檢查、追蹤評價，持續(xù)改進調(diào)劑工作。 評審方法： 查看相關(guān)證件與資料。 ? 評審方法： 現(xiàn)場查看或查閱相關(guān)資料， 了解醫(yī)院之間有無調(diào)劑使用醫(yī)院制劑，如有，程序是否符合要求 。 （八） 危害藥物等靜脈用藥調(diào)配應(yīng)符合規(guī)定。 評審方法： 查看衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的準(zhǔn)予集中調(diào)配的許可證或批復(fù)件。 評審方法： 考核處方合格率和二級庫帳物相符率。 評審方法： 查看藥劑科相關(guān)資料與改進情況 （九） 理制度。 評審方法： 查看相關(guān)資料， 藥品質(zhì)量出現(xiàn)問題時，能及時召回，并要保全證據(jù)的完整及記錄。 評審方法： 查看假、劣藥品或調(diào)劑錯誤藥品導(dǎo)致人身損害的相關(guān)的處置預(yù)案與流程。 評審方法： 查看調(diào)劑錯誤的分析、整改措施。 評審方法： 查看藥品軟件系統(tǒng)及聯(lián)網(wǎng)運行情況。 評審方法： 查看藥品進、銷、存、使用等管理情況。 評審方法： 查看醫(yī)院用藥監(jiān)控系統(tǒng)，對抗菌藥物等實行計算機處方權(quán)限與用藥時限管理情況。有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測等行為。 評審方法： 查看處方和病歷的點評結(jié)果。 【 B】 符合“ C”，并 ? ，并有記錄可查。 評審方法： 查看醫(yī)院定期發(fā)布處方評價指標(biāo)與評價結(jié)果，定期進行通報和超常預(yù)警資料以及納入醫(yī)院質(zhì)量考核目標(biāo)，實行獎懲管理等情況。 【 C】 ? 、藥品說明書、“臨床診療指南”及“臨床路徑”等相關(guān)規(guī)定與程序。 評審方法： 查看超說明書用藥管理的規(guī)定與程序，并提問醫(yī)師、藥師、護士各 1名，了解均知曉度。 評審方法： 查持續(xù)改進成效情況。 ? ，分別在醫(yī)療管理、藥劑科留樣備案。 ? 、完整，開具處方全部使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。 ? ≥95%。 （四） （轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對，確保準(zhǔn)確無誤。 ? ，護士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時須對藥品名稱、用法用量、給藥途徑、藥品效期、外觀質(zhì)量等進行核對與檢查，并簽字確認。確需使用應(yīng)符合 規(guī)定。 ? 分次 為患者發(fā)放口服藥，并說明用法。 （五） ，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷。 ? 。 評審方法： 查看臨床藥師藥歷 . （六） 《 處方管理辦法 》 對處方進行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進行有效干預(yù)。 、用藥不適宜處方進行有效干預(yù)，及時與醫(yī)生溝通。 。 ? ，藥師依據(jù)完整的用藥醫(yī)囑作為調(diào)劑的依據(jù)，確保用藥適當(dāng)性及正確性。 ? 、有針對性的藥學(xué)技能培訓(xùn)。 評審方法： 查看相關(guān)資料并提問考核。 評審方法： 查看咨詢記錄與宣傳資料。 評審方法： 查看相關(guān)原始記錄、專人負責(zé)情況及改進效果 四、 、藥師按照 《 國家基本藥物臨床應(yīng)用指南 》和 《 國家基本藥物處方集 》 ，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有監(jiān)督機制。 ? ※ 三級醫(yī)療機構(gòu)使用基本藥物的比例（占藥品銷售收入的比例）不低于 15%，二級 30%)。 評審方法： 查看措施與考評機制 【 A】 符合“ B”，并 ? 統(tǒng)計醫(yī)院用藥， 《 國家基本藥物目錄 》 品種使用率符合國家相關(guān)規(guī)定。 ? （ 2）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實責(zé)任制。 ： （ 1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評價。 【 B】 符合“ C”,并 ? 、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。 【 A】 符合“ B”,并 ? 應(yīng)用和細菌耐藥監(jiān)測的信息。 （二） 建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。 評審方法： 查看臨床微生物室及微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員配備情況 ? 、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師進行培訓(xùn)和繼續(xù)教育，提高相關(guān)人員專業(yè)技術(shù)水平。 （ 2）對臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進行技術(shù)指導(dǎo)。 ? （ 2）微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)域中所履行的技術(shù)支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護士好評。 【 C】 ? 。 ? ，并嚴格執(zhí)行。 ? 。 ? 特殊使用級 抗菌藥物的處方。 評審方法： 查具體實施方案和職責(zé)。 ? 2種 ，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購 評審方法： 查抗菌藥物品種。 【 B】 符合“ C”,并 ? 抗菌藥物購用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)基本合理（達標(biāo) 4/5項）： ? （ 1）頭霉素類抗菌藥物不超過 2個品規(guī)。 ? （ 5）深部抗真菌類抗菌藥物不超過 5個品種。 ，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過 5例次。 （ 2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過 20%。 （ 4）抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天 40DDDs以下。 （ 2） I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過 24小時 。 評審方法： 查 I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例是否符合要求 【 A】 符合“ B”,并 ? （ 4項達標(biāo) 4項）。 （六） 加強臨床微生物標(biāo)本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。 . 評審方法： 查細菌耐藥預(yù)警及應(yīng)對措施。 ? 前微生物送檢率不低于 80%。 （七） 調(diào)劑資格管理。 評審方法： 查藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。 評審方法： 查培訓(xùn)考核記錄。 評審方法： 查 100張?zhí)幏脚c 50份醫(yī)囑，查結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單相符情 況。 評審方法： 查看制度與程序。 ? 。 ，有整改措施 評審方法： 查看嚴重用藥錯誤報告的分析和整改措施。 （二） 案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。 評審方法： 查看培訓(xùn)記錄， ? 。 （一） 開展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。 評審方法： 查臨床藥師提供藥物相關(guān)信息和咨詢服務(wù)情況。 （一） 由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負責(zé)質(zhì)量與安全管理工作。 評審方法： 查看會議記錄。 評審方法： 查看用藥安全監(jiān)測結(jié)果通報情況及整改建議。 【 C】 ? 。 ? /室 /組的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)要求。 評審方法： 檢查臨床科室與外界對藥學(xué)工作的意見和建議記錄