【正文】 ： 主要為急、慢性丙肝患者和慢性 HCV攜帶者 2. 傳播途徑： 主要通過血液 /體液傳播：輸血、血透、注射、針刺等 其他：性傳播、垂直傳播 – 凡未感染過 HCV者均易感 – 高危人群：經(jīng)常使用血制品者，長期接受血液透析治療患者和靜脈藥癮者等 – HCV感染的母親所生嬰兒感染率高 – 呈全球分布，無明顯地理界限 – 南歐、中東、南美和部分亞洲國家較高，西歐、北美和澳大利亞較低 – 我國為中度流行區(qū) ㈢ 發(fā)病機制 ? 急性 HCV感染：可能是 HCV直接致病作用 ? 慢性 HCV感染： – 病毒的細胞毒作用 – 免疫介導 ? 肝內(nèi)以 CD8+浸潤為主 ? HCV感染者有許多自身免疫性疾病的表現(xiàn)，且短期激素治療可以降低轉(zhuǎn)氨酶水平 ? 免疫抑制病人并不導致肝病的加重 極高的慢性率是 HCV感染的一個明顯特征 機制可能為： ?HCV的高度變異性 ?HCV對肝外細胞的泛嗜性 ?HCV滴度低，免疫原性弱 丙 肝 （四）臨床特點 潛伏期： 2～ 26周，平均 8周 特 點 ① 隱性感染者及慢性無癥狀 HCV攜帶者多見 ② 急性丙肝較少見 ③ 慢性丙肝表現(xiàn)酷似慢性乙肝，但起病較隱匿， 臨床癥狀及 ALT升高水平較乙肝輕。 1. HDV形態(tài)： 直徑： 35～ 37 nm 表面包裹 HBsAg 核心為 HDV RNA和 HDAg 丁 肝 2. HDAg和抗 HD HDAg是 HDV感染的直接標志 抗 HDVIgM：是 HDV早期感染標志 抗 HDVIgG：是 HDV既往感染的標志 慢性 HDV感染時，兩種抗體可長期共存 丁 肝 （二）流行病學 1. 傳染源：急、慢性丁肝病人及慢性 HBV/HDV 攜帶者。 ● 抗 HEV： 抗 HEVIgM：是近期內(nèi) HEV感染的標志，有早期診斷價值 抗 HEVIgG： HEV感染后可長期存在，可用于流行病學調(diào)查 戊 肝 ● 臨床特點 ① HEV體外抵抗力及傳染性較 HAV低，發(fā)病無家庭 集聚現(xiàn)象； 暴發(fā)流行較多見 ② 急性黃疸型感染的發(fā)生率高于甲肝，且黃疸較深； ③ 臨床癥狀及肝損害程度較甲肝重； ④ 老年人及孕婦感染后易發(fā)展為重型肝炎，病死率高。 急性肝炎組織觀 A：肝細胞嗜酸性變 B： Kupffer細胞 （二）急性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) 病原體： HAV和 HEV多見（發(fā)熱、黃疸亦多見） HBV、 HCV和 HDV較少見 急性病毒性肝炎多為自限性，自然病程 2～ 3個月 急性肝炎 1. 急性黃疸型肝炎 （ acute icteric hepatitis） 特征：發(fā)熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常 臨床分三期：黃疸前期、黃疸期、恢復期 急黃肝 各期主要表現(xiàn) (1) 黃 疸 前 期 發(fā)熱及上感樣癥狀： 熱程多 1周 乏力： 全身疲乏、四肢無力 消化道癥狀： 納差、厭油、惡心、嘔吐 少數(shù)可有關(guān)節(jié)痛、皮疹等血清病樣表現(xiàn) 體征多不明顯 后期 ALT開始升高 （數(shù)天～ 21天，平均 7天） 急黃肝 (2) 黃 疸 期 發(fā)熱好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黃疸 :尿黃、眼黃、皮膚黃染 黃疸加深，消化道癥狀減輕 肝臟炎性表現(xiàn)達頂峰： ALT? ?, 黃疸，部分 有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛 (3)恢復期 （ 2～ 6周，平均 3周） （ 12～ 16周，平均 1個月） 圖 黃疸消失，癥狀減輕，肝功能恢復正常 急黃肝 (2) 黃 疸 期 發(fā)熱好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黃疸 :尿黃、眼黃、皮膚黃染 黃疸加深，消化道癥狀減輕 肝臟炎性表現(xiàn)達頂峰： ALT? ?, 黃疸，部分 有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛 (3)恢復期 （ 2～ 6周，平均 3周） （ 12～ 16周，平均 1個月） 圖 黃疸消失，癥狀減輕，肝功能恢復正常 2. 急性無黃疸型肝炎 臨床無黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙肝 與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點 ： ● 整個病程無黃疸，僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型； ● 臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕 二、慢性病毒性肝炎 定義： 肝炎病毒感染后，癥狀遷延或反復發(fā)作， 病程超過 6個月 病原體： 主要見于 HBV、 HCV和 HDV感染 尚無 HAV、 HEV引起慢性肝炎的證據(jù) ★ 許多病人以慢性肝炎為首發(fā)表現(xiàn) 慢性肝炎 （一）病理特點 輕度： 類似急性肝炎，但可有輕度纖維組織增生 中度和重度 ：以碎屑樣壞死或橋狀壞 死為特點， 有明顯的纖維組織增生或間隔形成 A：門管區(qū) B：肝小葉 慢性肝炎(輕度) 慢性肝炎的程度劃分 ?輕度慢性肝炎： G1～ 2， S0～ 2 ?中度慢性肝炎： G3， S1～ 3 ?重度慢性肝炎： G4， S2～ 4 慢性肝炎 （二）慢性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) 活動期主要表現(xiàn)為： ● 乏力、倦怠、下肢酸軟、肝區(qū)隱痛； ● 納差、腹脹、面色灰暗； 慢性肝病面容 ● 病情較重者可有黃疸、肝掌、血管蛛、 男性乳房發(fā)育； ● 可有肝脾腫大； ● 少數(shù)有肝外表現(xiàn)：皮疹、關(guān)節(jié)痛、乙肝相關(guān)性腎炎、 乙肝相關(guān)性血小板減少性紫癜、自身抗體可陽性； ● 化驗： ALT反復輕～中度升高，球蛋白持續(xù)升高，嚴 重者白蛋白減少 （可分為輕、中、重度） 輕度者表現(xiàn)可不典型 三、淤膽型肝炎 （一）病理特點： 炎細胞浸潤及肝細胞壞死輕微，有明顯毛細膽管擴張、 膽汁淤積和膽栓形成。小膽管增生和淤膽 慢性重型肝炎 在慢性肝炎或肝硬化病變基礎(chǔ)上出現(xiàn)亞大塊或大塊壞死，部分病例可見橋接及碎屑狀壞死。 根據(jù)病理組織學特征和病情發(fā)展速度，肝衰竭可分為四類： （二）臨床表現(xiàn) 亞急性肝衰竭 （ subacute liver failure, SALF） : 又稱亞急性肝壞死。 ?晚期可有難治性并發(fā)癥 : 腦水腫，消化道大出血，嚴重感染，電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào) ， 肝腎綜合征。 慢性肝衰竭 （ chronic liver failure, CLF）： 是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進行性減退導致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。 晚期： 在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者： ① 有難治性并發(fā)癥，如肝腎綜合征、上消化道大 出血、嚴重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等； ② 出現(xiàn) Ⅲ 度以上肝性腦??； ③ 有嚴重出血傾向（注射部位瘀斑等）， PTA≤20％。 ● 抗 HAVIgG檢測：主要用于人群感染率的調(diào)查 乙型肝炎 ? HBsAg與抗 HBs – HBsAg陽性表明存在現(xiàn)癥 HBV感染。 ? HBV感染后可出現(xiàn) HBsAg和抗 HBs同時陰性，即“ 窗口期 ”，此時 HBsAg已消失，抗 HBs仍未產(chǎn)生。 ? HBcAg與抗 HBc – HBcAg常規(guī)方法不能檢出，陽性表示血清中存在 Dane顆粒， HBV處于復制狀態(tài)，有傳染性。 –定量對于判斷病毒復制程度、傳染性大小、抗病毒藥物療效等有重要意義。 – 抗 HCV IgG可長期存在。 – HBV和 HDV同時感染時，抗 HBc IgM和抗 HDV同時陽性。 –用 RTPCR法檢測糞便中的 HEV RNA已獲得成功，但尚未作為常規(guī)。 ? 內(nèi)分泌系統(tǒng) ：糖尿病等。 ? 皮膚 ：過敏性紫癜等。 繼發(fā)感染 菌血癥、肺炎、腹膜炎等。 中年以上的急性肝炎患者，應(yīng)考慮戊型肝炎的可能。 – 黃疸型肝炎可有黃疸前期、黃疸期、恢復期三期經(jīng)過。 – 分為輕、中、重 3度。 在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)的重型肝炎為慢性肝衰竭。 –肝炎肝硬化： 肝組織病理學表現(xiàn)為彌漫性肝纖維化及結(jié)節(jié)形成。 ：血清 HBsAg和 HBV DNA陽性，HBeAg持續(xù)陰性，抗 HBe陽性或陰性，血清 ALT持續(xù)或反復異常，或肝組織學檢查有肝炎病變。 4. 隱匿性慢性乙型肝炎 ? 血清 HBsAg陰性，但血清和 (或 )肝組織中 HBV DNA陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)。 ? 丙型肝炎 – 急性丙型肝炎：臨床符合急性肝炎，血清或肝內(nèi) HCV RNA陽性；或抗 HCV陽性，但無其它型肝炎病毒的急性感染標志者。 – 慢性丁型肝炎： 臨床符合慢性肝炎，血清抗 HDV IgG持續(xù)高滴度， HDV RNA持續(xù)陽性，肝內(nèi) HDV RNA和 /或HDV Ag陽性。 ? 急性乙肝大部分可完全康復，約 10%~40%轉(zhuǎn)為慢性或病毒攜帶。妊娠后期合并戊肝病死率 10%～ 40%。 ㈢ 重型肝炎 ? 預后不良，病死率 50%~70%。 ? 慢性重型肝炎病死率最高，可達 80%以上，存活者病情可多次反復。 ? 活動性肝硬化預后不良。 ㈡ 輕度慢性肝炎 ? 一般治療： 合理休息、飲食、心理平衡 ? 對癥治療 – 非特異性護肝藥：維生素、還原型谷胱甘肽、肝泰樂等 – 降酶藥：甘草甜素、聯(lián)苯雙酯、垂盆草、齊墩果酸等 – 退黃藥：茵梔黃、苦黃、腺苷蛋氨酸、門冬氨酸鉀鎂等 ? 抗病毒治療 ： α干擾素 、核苷類似物等 ? 免疫調(diào)節(jié)治療： 胸腺肽等 ? 抗肝纖維化治療 丹參 α干擾素抗病毒治療適應(yīng)證 ? 治療慢性乙型肝炎的指征 – HBV復制 – 血清 ALT異常 ? 治療慢性丙型肝炎的指征 – 血清 HCV RNA（ +）和 /或抗 HCV（ +） – 血清 ALT升高 – 或肝活檢證實為慢性肝炎 ? 血清膽紅素升高＞ 2倍正常值上限 ? 失代償性肝硬化 ? 自身免疫性疾病 ? 有重要臟器病變 α干擾素抗病毒治療禁忌證 α干擾素抗病毒治療劑量及療程 ? 用法：普通干擾素每次 3～ 5MU，推薦劑量為每次 5MU，每周 3次，皮下或肌肉注射，療程 1年，根據(jù)病情可延長至 1年。 α干擾素治療慢乙肝的療效評定標準 ? 完全應(yīng)答： ALT復常及 HCV RNA轉(zhuǎn)陰； ? 部分應(yīng)答： ALT復常但 HCV RNA未陰轉(zhuǎn)，或 HCV RNA 轉(zhuǎn)陰但 ALT未復常； ? 無應(yīng)答： ALT仍異常， HCV RNA仍陽性； ? 持續(xù)應(yīng)答： 停藥后 6～ 12個月內(nèi)仍完全應(yīng)答者； ? 復發(fā)： 治療結(jié)束時為完全應(yīng)答，停藥 6～ 12個月內(nèi)出現(xiàn) ALT異常及 HCV RNA陽轉(zhuǎn)者。 A．拉米夫定 (lamivudine)： 劑量為每日 100mg。在較大劑量時有一定腎毒性。對初治患者治療 1年時耐藥發(fā)生率為 0。 治療藥物選擇 治療的療程根據(jù)患者情況而定 : HBeAg陽性慢乙肝患者 :HBeAg血清轉(zhuǎn)換 后繼續(xù)用藥 1年以上 。 – 盡可能減少飲食中的蛋白質(zhì)，以控制腸內(nèi)氨的來源。 ㈣ 重型肝炎 ? 促進肝細胞再生 ? 胰高血糖素 胰島素（ GI）療法 ? 肝細胞生長因子（ HGF）：可能有一定療效。 繼發(fā)感染的防治： 合理使用抗生素 肝腎綜合征的防治： 擴張血容量，可用增加腎血流量的藥物，可肌肉或靜脈注射呋塞米（速尿）。 ? 目前的人工肝多數(shù)只能取代肝臟的部分功能，因此又被稱為人工肝支持系統(tǒng)（ artificial liver support system， ALSS），簡稱