【正文】 崗。 三、診斷明確需住院治療的急、危、重病員，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，在病情允許的情況下，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。 六、涉及兩科以上疾病的病員收治，由首診科室（必要 時醫(yī)教部）組織會診，協(xié)調(diào)解決，有關(guān)科室均應(yīng)服從。對危重患者，副主任醫(yī)師以上人員應(yīng)即時查房，并有查 房記錄。負(fù)責(zé)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。 查房應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)師級別，做到自上而下逐級嚴(yán)格要求?？浦魅吾t(yī)師站立于患者右側(cè)；主治醫(yī)師站立于科主任醫(yī)師右側(cè)；住院醫(yī)師站立 于患者左側(cè)，與科主任醫(yī)師相對；護(hù)士長站立于床尾；其余相關(guān)人員站于周圍，但應(yīng)與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。審查重大手術(shù)的適應(yīng)癥及術(shù)前準(zhǔn)備情況。對下級醫(yī)師的病歷書寫和病程記錄進(jìn)行檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并給予具體幫助和指導(dǎo)。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及 開特殊檢查醫(yī)囑。負(fù)責(zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容，要求對危重患者隨時檢查并記錄。 每次醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會時，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。 （二）出院病例討論 有條件的醫(yī)院應(yīng)定期（每月 1~2 次）舉行出 院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。 （ 3）確定出院診斷和治療結(jié)果。 （四）術(shù)前病例討論會：對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論、由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加。 （五）死亡病例討論會：凡死亡病歷，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。 16 會診制度 一 . 凡遇疑難危重病例、涉及多專業(yè)學(xué)科的跨科疾病等在診斷、搶救、治療或開展高新技術(shù)、高難度手術(shù)過程中需要上級醫(yī)師或他科指導(dǎo)或協(xié)助時，應(yīng)及時申請會診。 三 . 會診醫(yī)師應(yīng)由主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師或具有獨(dú)立工作能力的高年資醫(yī)師（如總住院醫(yī)師）擔(dān)任。要求特殊?？茣\的輕病員，可自行攜帶會診單到有 關(guān)?？茩z查。醫(yī)務(wù)部應(yīng)及時報告分管院領(lǐng)導(dǎo)并視情況派人參加。病 員到相應(yīng)門診科室就診時，排號護(hù)士應(yīng)予以優(yōu)先安排。經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)后聯(lián)系有關(guān)單位，商定會診專家和時間后通知申請科室。會診時醫(yī)務(wù)部酌情派人參加或主持，必要時請醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)或分管院領(lǐng)導(dǎo)參加。點名會診時盡可能安排受邀醫(yī)師前往，如遇特殊情況（如受邀者出差、生病等）無法前去時，醫(yī)務(wù)部應(yīng)酌情另行指派并向邀請醫(yī)院解釋說明。如會診醫(yī)師無法處理，應(yīng)及時報告上級醫(yī)師協(xié)助會診。 （三）遠(yuǎn)程會診：遠(yuǎn)程會診的管理見《遠(yuǎn)程會診管理辦法》?？崎g會診應(yīng)簡明扼要，院外會診應(yīng)詳細(xì)記錄。 （二）會診意見記錄 1． 由會診醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫。需轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，應(yīng)寫明具體時間和聯(lián)系人。在書寫 首次病程記錄、病危患者病程記錄及搶救記錄應(yīng)具體到小時、分?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系 人簽署同意書。 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。首次病程記錄的內(nèi)容包括病人基本信息及主訴、病例特點、擬診討論 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 )、診療計劃等。 (3).診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。 日常病程記錄 日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。取消對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5 天記錄一次病程記錄的規(guī)定。 交 (接 )班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作 (如胸腔穿刺、腹腔穿刺等 )的記錄。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方 式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。 各種討論記錄應(yīng)有低職醫(yī)師到高職醫(yī)師的發(fā)言，記錄中所涉及的人員必須寫明專業(yè)技術(shù)職務(wù)，新增加主持人或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）總結(jié)意見及主持人審核簽名。術(shù)后訪視記錄要有患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除 22 氣管插管、特殊情況等內(nèi)容。 1未盡事宜，嚴(yán)格參照《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理條例》。 五、歸檔管理 護(hù)理站在患者辦理出院時必須填寫出院登記簿，準(zhǔn)確填寫辦理出院時間及相關(guān)內(nèi)容。 擬開展的新業(yè)務(wù)應(yīng)具有科學(xué)性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。參與人員應(yīng)包括科室大部分正（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師，充分發(fā)表意見，進(jìn)行認(rèn)真討論，并對討論內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)書面記錄，其結(jié)果由開展項目負(fù)責(zé)人寫出書面報告，討論結(jié)果以書面形式提交醫(yī)務(wù)部。 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)實施過程中由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。 24 查對制度 一、為提高醫(yī)療制度、技術(shù)工作質(zhì)量，確保病人安全，為防止醫(yī)療事故、差錯的發(fā)生，特制定本制度，各科室必須嚴(yán)格執(zhí)行。 四、凡字跡不清楚、不全面、標(biāo)記不明確以及有疑問的，應(yīng)禁止使用。 六、臨床科室查對制度 開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）、診斷等。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。 搶救時，對口頭醫(yī)囑，護(hù)士要重復(fù)一遍后，方可執(zhí)行。 輸血 ⑴ 護(hù)理人員在給病人配血、抽血、驗血型時，必須核對病人姓名、性別、床號，領(lǐng)血前必須仔細(xì)核對并履行簽字手續(xù)。 七、手術(shù)室查對制度 手術(shù)室接病人時，必須根據(jù)手術(shù)通知單，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)志。 凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù) 士和巡回護(hù)士嚴(yán)格核對大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺漏體腔內(nèi)。 各種注射完畢后，將安瓿留下，以備考察，待手術(shù)完畢后方可丟失。 ⑷ 經(jīng)查對如標(biāo)本不符合規(guī)定，標(biāo)記和檢驗單字跡不清楚或可疑時，檢驗員可電話聯(lián)系或要求重新提供或退回重辦。 ⑻ 檢驗科應(yīng)指定專人經(jīng)?；蚨〞r檢查試劑的準(zhǔn)確性。 ⑷ 癌腫及疑難病例的報告單一定要經(jīng)上級醫(yī)師復(fù)核無誤后再發(fā)出。 ⑵ 低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。 ⑵ 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 ⑶ 發(fā)藥時，實行 “ 四查、一交代 ” ： 27 ① 查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符； ② 查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符； ③ 查藥品的質(zhì)量、包裝、標(biāo)簽和規(guī)格劑量等是否正確完好。配方時應(yīng)檢查醫(yī)師 處方是否符合規(guī)格和規(guī)定。中藥配方及煎藥，配方后和煎前必須有專人復(fù)核。凡是報醫(yī)務(wù)科的治療搶救意見及過程要實事求是，如實報告病例情況。搶救時建立 4～ 5 人的搶救小組，各司其職，分別負(fù)責(zé)搶救實施、內(nèi)外協(xié)調(diào)、醫(yī)患溝通、文書記錄等工作。搶救器材及藥品要定人保管，定位放置，定量貯存，用后及時補(bǔ)充。 第七條 如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法規(guī)對當(dāng)事人追究責(zé)任。住院首診醫(yī)師接診病人后，首診醫(yī)師應(yīng)簡要自我介紹和簡要科室特色介紹。 難治性的疾病、慢性疾病、治療手段缺乏的疾病應(yīng)多與患者或家屬解釋，并記錄。 各類手術(shù)前，應(yīng)詳細(xì)向病人及家屬交待其必要性、手術(shù)方法、手術(shù)危險性，可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥，病人及家屬簽字后方可執(zhí)行（病人不能簽字時，必須說明理由、。 手術(shù)病人實施麻醉前麻醉科詳細(xì)了解病人情況，向患者說明麻醉 的必要性及麻醉方式，可能發(fā)生的危險性及出現(xiàn)的意外，病人及家屬同意簽字后方可執(zhí)行。 1嚴(yán)禁向病人或陪人許諾治療效果及治療費(fèi)用。 31 手術(shù)分級管理制度 （一） 手術(shù)分類 根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類： 四類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)； 三類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)； 二類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)； 一類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。⑵高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師 3 年以上 主任醫(yī)師 （三） 各級醫(yī)師手術(shù)范圍 住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握四類手術(shù) 主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展二類手術(shù) 地年資副主任醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類手術(shù)，在上級醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐步開展一類手術(shù) 高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手 術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展一類手術(shù)。 醫(yī)療安全是醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)志之一，也是醫(yī)院管理中 一項十分重要的環(huán)節(jié)，因此要求全科工作人員必須做到 : (1)不斷提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)，從醫(yī)德修養(yǎng)和業(yè)務(wù)能力兩方面抓起，狠 抓醫(yī)務(wù)人員的基本功訓(xùn)練，有組織有計劃地對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行基本功培訓(xùn)、考核、提高。 要定期對工作人員進(jìn)行法制觀念的教育，醫(yī)院制定的各種醫(yī)療規(guī)章制度、操作常規(guī)要嚴(yán)格貫徹執(zhí)行。 定期檢查醫(yī)療安全防范措施，好的表彰，差的批評，并限期改進(jìn)。 4. 主治醫(yī)師擔(dān)任臨床教學(xué) ， 指導(dǎo)實習(xí)進(jìn)修 醫(yī)生工作。 41 （三） 外科一次性用品管理規(guī)定 1：使用一次性用品須簽署同意書。 5：如 不按此規(guī)定執(zhí)行，造成糾紛的后果自負(fù)。 三、臨床科室僅醫(yī)務(wù)人員能接有關(guān)“危急值”報告的電話，并按要求復(fù)述一遍結(jié)果后，認(rèn)真記錄報告時間、檢查結(jié)果、報告者。 六、各科“危急值”結(jié)果見附表。 4)檢驗科必要時應(yīng)保留標(biāo)本備查。 2)接電話的護(hù)士作完記錄后必須在半小時內(nèi)通知到一名相關(guān)醫(yī)生。 四、危急值的定義進(jìn)行不定期的維護(hù)： 1)臨床科室如對危急值標(biāo)準(zhǔn)有修改要求，或申請新增危急值項目，請將要求書面成文。 44 附表： 超聲科危急值： 1 腹部閉合性損傷：肝破裂、脾破裂、胰腺裂傷。 二、手術(shù)科室必須嚴(yán)格執(zhí)行《圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理制度》及手 術(shù)分級管理制度》，術(shù)前應(yīng)做好患者病情、手術(shù)指征及手術(shù)風(fēng)險的全面評估。 五、及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時或 不清楚而出現(xiàn)的糾紛。 （二）組織指揮體系 指揮部 總 指 揮： 科主任 集結(jié)地點： 外一科 主要職責(zé)：負(fù)責(zé)全 科 火災(zāi)消防搶險指揮工作。 （三）火災(zāi)應(yīng)急程序 全科室成員 要樹立 “ 災(zāi)情就是命令，時間就是生命 ” 的觀 念，不論何時一旦發(fā)現(xiàn)火情，視火情的嚴(yán)重程度進(jìn)行以下操作： 局部輕微著火，不危及人員安全、可以馬上撲滅的要立即采取相應(yīng)措施予以撲滅。 著火火勢開始蔓延擴(kuò)大，不可能馬上撲滅的，按照以下情況處理： 49 ① 火災(zāi)發(fā)生樓的值班人員立即組織各 病房 人員緊急疏散 ,指定安全疏散地點 ,清點疏散人數(shù) ,發(fā)現(xiàn)有缺少人員的情況時 ,立即通知主管領(lǐng)導(dǎo)或消防隊員。 （四）人員疏散程序 方針原則：預(yù)防為主，措施得力，堅守崗位，履行職責(zé)，患者至上，遇火不亂，減少損失，避免傷亡。 各 處 醫(yī)務(wù)人員堅守崗位，穩(wěn)定患者情緒，讓患者順 “ 安全出口 ” 有序逃離，遠(yuǎn)離玻璃門窗、吊燈等頭頂上的裝飾物，保護(hù)好頭部，遇濃煙通知病員蹲行或爬行逃離，防止發(fā)生患者跳樓摔傷、電擊傷、踩傷等意外事故。 電梯工就近樓層停機(jī)，將乘客就近疏散。 （五）火災(zāi)后措施 醫(yī)務(wù)人員迅速對摔傷、砸傷、燒傷、踩傷的病人實施救治。 51 （ 六 ）外一科停水、停電預(yù)案 為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的安全管理和災(zāi)害事故應(yīng)急處置工作，保護(hù)人民群眾的生命和財產(chǎn)安全，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《災(zāi)害事故醫(yī)療救援工作管理 辦法》，參照《國家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案》的相關(guān)規(guī)定，積極做好應(yīng)對長時間停水、停電可能發(fā)生的緊急情況，特制定本應(yīng)急預(yù)案。 二、保障長時間停水、停電時人員安全。 52 三、科室具體預(yù)案： （ 1）接到通知，立即做好停電、停水準(zhǔn)備工作，備好應(yīng)急燈、手電、水，如有搶救患者使用電動力機(jī)器時，找替代。 （ 5）加強(qiáng)巡視病房，安撫患者及家屬