平安保險公司健康保險產(chǎn)品及費用型實務介紹(46頁)-平安保險-預覽頁
【正文】 20%為限 ) = (費用 100元 ) 80% 意外傷害事故 意外下落不明 意外傷害殘疾 意外傷害醫(yī)療 665周歲 一年 人身意外傷害綜合 險種特點 賠付額度及方式 保障范圍 投保條件 保 險 期 限 險 種 名 稱 健康保險主要險種一覽表 (15) 意外險與意外醫(yī)療險（主險 ） 意外傷害、意外醫(yī)療雙重則責任保障 死亡保險金 殘疾保險金 =保額 殘疾程度 醫(yī)療保險金 (保額的 20%為限 ) = (費用 100元 ) 80%(門診15日 ,住院 90日為限 ) 意外傷害事故 意外下落不明 意外傷害殘疾 意外傷害醫(yī)療 家庭成員年齡均在 165周歲 一年 全家福(B型 ) 疾病、意外傷害雙重責任保障 死亡保險金 殘疾保險金 =保額 殘疾程度 首年 :按 60%保額給付疾病死亡 ,第二年 :80%,第三年 100% 如家庭成員漏保 ,所有給付減半 疾病事故 意外傷害身故 意外傷害殘疾 家庭 4人以上170周歲、 3人以下 55周歲、最長至75周歲 一年 全家福(A型 ) 急癥、意外傷害、醫(yī)療、喪葬多重責任保障 急癥、意外傷害死亡保險金 殘疾保險金 =保額 殘疾程度 醫(yī)療保險金 (保額的 20%為限 ) = (費用 100元 ) 80%(門診15日 ,住院 90日為限 ) 喪葬保險金 急癥身故 意外傷害事故 意外下落不明 意外傷害殘疾 醫(yī)療費用 死亡處理及遺體遣返費用 境內(nèi)旅游團全體成員、包括旅游者、導游、領(lǐng)隊人員 入境旅游國內(nèi)旅游出境旅游 旅游意外 險種特點 賠付額度及方式 保障范圍 投保條件 保 險 期 限 險 種 名 稱 團體健康保險（費用報銷型） 實務管理辦法 ?售前報價系統(tǒng) ?承保 ?核保 ?合同保全 ?理賠 一 新保要約售前管理 1 投保人的信息收集與審核 2 報價 3 特別約定的商定 4 保險計劃書的制定 二 續(xù)保要約售前管理 1 保單資料收集 2 年度報告 3 續(xù)保處理 售前報價管理 一 投保人的信息收集與審核 1 信息收集 ? 行業(yè)的性質(zhì) ， 企業(yè)的規(guī)模 、 組織結(jié)構(gòu)體系 ? 企業(yè)盈利水平 、 發(fā)展規(guī)劃 、 市場影響力 、 工資收入水平 ? 員工組成 （ 人數(shù) 、 年齡結(jié)構(gòu) 、 男女比例 ） ， 員工來源 ? 現(xiàn)行的醫(yī)療福利政策 ， 過往的醫(yī)療費用狀況 ? 所需的醫(yī)療福利水平 ， 醫(yī)療費用預算 ? 參加社會基本醫(yī)療保險的情況 ? 當?shù)蒯t(yī)療費用狀況 、 醫(yī)療服務水平 、 社會統(tǒng)籌醫(yī)療狀況 ? 政府相關(guān)的政策法規(guī) ? 保險需求和服務需求 ? 員工的健康狀況 ? 其他 2 資料審核 發(fā)現(xiàn)員工有既往病史或健康告知有問題時 ， 須提交公司 核保處理 。 ? 根據(jù)報價審核表：各公司結(jié)合當?shù)氐那闆r ， 制定成簡便的定價表格 ， 即報價審核表 。 ?采用經(jīng)驗費率的險種 ， 各省級分公司健康險業(yè)務主管部門負責報價規(guī)則制定和特殊報價案及超權(quán)限報價案審核 。 特別約定的內(nèi)容主要包括： ?保險費的交付和結(jié)算 ?批次集中理賠處理的領(lǐng)款方式 、 理賠時間 、 理賠服務 ?其他：進口材料的使用說明 、 符合國家計劃生育法規(guī)的醫(yī)療費用賠償比例及金額等 新保要約售前管理 四 保險計劃書的制定 ? 中國人壽簡介 公司簡介 、 主要的業(yè)務范圍 、 主要提供的服務等 ? 保險計劃 投保人的保險要求和建立保險計劃的意義 適用的產(chǎn)品和產(chǎn)品的說明 投保資格條件 被保險人分類 ， 各類別的福利標準 保額和保費 投保時需準備的資料等內(nèi)容 ? 客戶須知 索賠的手續(xù) 、 有關(guān)變更及終止合同的手續(xù)等 新保要約售前管理 一 保單資料收集 ? 理賠信息收集 ? 人員變動信息收集 （ 見表 8） ? 條款 、 特約執(zhí)行情況收集 續(xù)保要約售前管理 二 年度報告（ 見表 10） 三 續(xù)保要約售前管理的其他處理參見新保要約售前管理步驟的（一） — （四） 承 保 ? 投保資料的填寫 ? 接單初審 ? 核保 ? 經(jīng)辦錄入 ? 復核 ? 打印交款通知書 ? 收費 ? 保險合同繕制 ? 保險合同送達 ? 日結(jié)歸檔 圖 2 承保流程圖 Yes 通過 No 未通過 填寫投保資料接單初審補充資料或退件核保經(jīng)辦錄入復核打印交款通知書保費到賬確認合同繕制合同清分發(fā)放整理歸檔YesNoNo收費Yes一 核保資料 二 一般核保規(guī)定 ?團體投保資格 ?被保險人的資格 ?團體中被保險人保額的確定方式 ?連帶被保險人的審核 ?團體生存調(diào)查報告 ?體檢 ?其他風險因素提示 二 核保決定 ?標準體承保 ?條件承保 ?延期承?；蚓鼙? 核 保 一 合同保全內(nèi)容及一般流程說明 二 續(xù)期收費 三 合同內(nèi)容變更 四 保險合同的解除 五 保險合同的補、換發(fā) 六 保全收付費處理 合 同 保 全 一 理賠處理模式 二 逐單立案處理法理賠實務 三 批次集中處理理賠作業(yè)規(guī)定 四 預付賠款 理 賠 ? 逐單立案處理 1 適用條件 ? 高額醫(yī)療費用案件，包括超出理賠權(quán)限的情形 ? 被保險人住院費用案件 ? 門診醫(yī)療需要調(diào)查或其他需要逐單立案處理的醫(yī)療險案件 2 流程簡介 ? 批次集中處理 1 適用條件： 在一定時間范圍，對同一個投保單位的多個被保險人或連帶被保險人發(fā)生的門診醫(yī)療費用，做定期集中索賠的案件。 二 提供索賠資料 批次集中處理 1 受理人員接收清點簽收 《 理賠申請書 》 。 每個投保人的每批次集中索賠 ，均作為一個賠案進行立案 。 2 對需調(diào)查或超權(quán)限需延遲 （ 不能與本批次同時 ） 結(jié)案的索賠單 ， 可從原賠案中拆分出來另行分設(shè)立案子編號理賠 ， 但須登記在該批次案件的移交記錄
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