【正文】 性別：□男 □女 與被保險(xiǎn)人關(guān)系：｜｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜ ｜益｜證件類型： 證件號(hào)碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日｜｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜人｜身故保險(xiǎn)金受益人：姓名： 性別：□男 □女 與被保險(xiǎn)人關(guān)系： ｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜ ｜資｜證件類型： 證件號(hào)碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日｜｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜料｜若受益人超過一人，請(qǐng)?jiān)谔貏e約定欄內(nèi)注明，除另指定分配方式外，本保單之利益由相對(duì)應(yīng)的所有受益人 ｜｜ ｜平均分配。如有診治，請(qǐng)告知原因、日期、醫(yī)院名稱及診治結(jié)果；如有負(fù)債請(qǐng)告知債務(wù)情況。 ｜｜ 聲 ｜ 投保人簽章： 監(jiān)護(hù)人簽章： 被保險(xiǎn)人簽章： ｜ ｜ 明 ｜ 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 日期：年 月 日｜｜ 欄 ｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－......................................................................................................................〔公司內(nèi)部作業(yè)欄，客戶無須填寫〕－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ｜１．投保人或被保險(xiǎn)人有無身體缺陷或其他疾病 □有 □無 ｜ ｜ ｜ 〔不涉及投保人保費(fèi)豁免的，只回答被保險(xiǎn)人〕若有請(qǐng)說明： ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 業(yè) ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ 務(wù) ｜２．投保人、被保險(xiǎn)人是否有危險(xiǎn)嗜好或從事危險(xiǎn)活動(dòng) □有 □無 ｜｜ 員 ｜ 若有請(qǐng)說明： ｜ ｜ 報(bào) ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ 告 ｜３．您估計(jì)投保人的年收入約為 萬元，來源： ｜ ｜ 書 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ ｜４．投保人的家庭財(cái)產(chǎn)約 萬元。｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ □ □ ｜ □ □ ｜２．近期診治： ｜ ｜ ｜ ｜ 最近６個(gè)月內(nèi)是否接受過醫(yī)師的診察、治療、用藥，對(duì)其結(jié)果醫(yī)師是否提出檢查、治療、住 ｜｜ ｜ ｜ 院或手術(shù)建議 ｜ ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ □ □ ｜ □ □ ｜３．２年內(nèi)健康檢查： ｜ ｜ ｜ ｜ 過去２年內(nèi)接受的健康檢查〔如血壓、尿液、血液、肝功能、腎功能、心電圖、Ｘ光、Ｂ超、 ｜｜ ｜ ｜ ＣＴ、核磁共振、腦部等〕檢查結(jié)果有無異常情形或被醫(yī)師建議接受其他檢查 ｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ □ □ ｜ □ □ ｜４．住院史：過去５年內(nèi)曾否住院 ｜ ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ □ □ ｜ □ □ ｜５．過去曾否患有下列疾病 ｜ ｜ ｜ ｜ 霍亂、肺結(jié)核、脊髓灰質(zhì)炎、肝炎病毒攜帶；癌癥、腫瘤、何*金氏病、囊腫、結(jié)石；甲狀腺疾 ｜｜ ｜ ｜ 病、糖尿病、甲狀旁腺疾病、腎上腺疾病、高脂血癥、痛風(fēng)；貧血、血友病、紫癜、脾臟疾?。? ｜｜ ｜ ｜ 精神疾患、抑郁癥、神經(jīng)官能性疾患、兒童多動(dòng)癥；腦膜炎、腦炎、脊髓炎、神經(jīng)麻痹、癲癇、 ｜｜ ｜ ｜ 腦部疾病、脊髓疾病、白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜或視神經(jīng)病變；風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心臟病、高血 ｜｜ ｜ ｜ 壓病、繼發(fā)性高血壓、冠心病、肺心病、心肌炎、傳導(dǎo)阻滯、心律失常、心臟病、腦中風(fēng)、血管 ｜｜ ｜ ｜ 疾病、下肢靜脈曲張；肺炎、支氣管炎、肺氣腫、哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺大泡、胸膜炎、氣胸； ｜｜ ｜ ｜ 慢性胃炎、腸炎、消化道潰瘍或出血、疝、腸梗阻、肝炎、脂肪肝、肝腫大、肝硬化、肝功異 ｜｜ ｜ ｜ 常、膽石病、胰腺疾病；腎炎、腎病、腎衰竭、腎盂積水、多囊腎、性??；紅斑狼瘡、脊椎疾病、｜｜ ｜ ｜ 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕病、肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)疾病；結(jié)締組織疾??；自體免疫性疾??；先天性 ｜｜ ｜ ｜ 疾病、遺傳性疾?。荒X外傷后綜合癥、內(nèi)臟損傷、