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醫(yī)院授權(quán)委托書樣本-預(yù)覽頁(yè)

 

【正文】 系 重病 路途遙遠(yuǎn) 出 國(guó) 確實(shí)無法親自辦理病歷資料申請(qǐng),特委托: 代為向貴院申辦,申辦資料項(xiàng)目范圍為: 以供之用。年齡:x。 患者簽名: (手印) 年 月 日 受托人簽名: (手印) 年 月 日
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