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【正文】 __乙方(蓋章)：________________
授權代理人：(簽字)_______授權代理人：(簽字)_________
住址：________________________住址：_______________________
聯(lián)系電話：____________________聯(lián)系電話：___________________
開戶銀行：____________________開戶銀行：___________________
賬號：________________________賬號：_______________________
_______年_____月_____日_______年_____月_____日

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