【正文】 應標本的程序 ④未制定“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度” ⑤醫(yī)護人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后報告處理程序 ⑥缺醫(yī)療差錯及事故登記本 ⑦醫(yī)療差錯或事故后未及時報告醫(yī)務科，每漏報 1次扣 ⑧未登記、討論發(fā)生的差錯事故 ⑨缺“危重程度評分”制度 ⑩未落實“危重程度評分”制度 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 ．對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要按規(guī)定及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性。急會 診要求門診樓醫(yī)師5min、病區(qū)醫(yī)師 10min內(nèi)到達。積極引進新技術(shù)新業(yè)務，有相關(guān)培訓內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項目，有臨床工作統(tǒng)計資料。 ①手術(shù)安全核查、風險評估表 ②手術(shù)部位未標識 ③手術(shù)部位標識不正確 ④科 室未認真執(zhí)行手術(shù)安全核查、風險評估 ⑤安全核查流程不正確 ⑥缺三方人員簽名 ⑦科室人員對手術(shù)安全核查、風險評估制度不知曉 3 1 1 2 1 1 1 備注：內(nèi)科系統(tǒng)滿分為 100分，評價項目為第一項至第五項；外科系統(tǒng)滿分為 130 分，評價項目為第一項至第 七 項。對手術(shù)目的、必要性、危險性、合并癥等應進行充分說明，應使用能夠理解的語言，對患者及家屬提出的問題要予以解答 ①非規(guī)定人員與患方進行術(shù)前談話及簽字，每人次扣 ②未履行告知義務，在未征得患者、家屬或委托人同意情 況下進行手術(shù)或改變術(shù)式（特殊情況除外） ③未簽訂手術(shù)麻醉同意書 1 1 1 4 ：科室根據(jù)科內(nèi)具體情況確定本科大中型手術(shù)范圍，明確各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，特殊情況下如需實施超權(quán)限手術(shù)要經(jīng)科主任批準，中等手術(shù)由主治醫(yī)師批準簽發(fā)手術(shù)通知單，新開展與大型手術(shù)由科主任批準簽發(fā)手術(shù)通知單 ①科室未制定手術(shù)醫(yī)師分級管理辦法及各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限范圍 ②未明確科內(nèi)大中型手術(shù)范圍 ③未經(jīng)科主任批準，醫(yī)師實施超權(quán)限范圍手術(shù) ④醫(yī)師越權(quán)限簽發(fā)手術(shù)通知單 1 1 1 1 4 度：科室要制定常規(guī)手術(shù)操作規(guī)范，術(shù)中發(fā)生意外情況及改變術(shù)式要按規(guī)定流程進行，落實術(shù)中查對制度，遇事要沉著、冷靜。會診醫(yī)師應為主治醫(yī)師及以上人員（急會診除外）， 在 24h內(nèi)完成 ①未進行科內(nèi)會診或科間會診或邀請院外專家會診 ②會診、討論不及時 ③病歷中缺會診討論記錄 ④會診醫(yī)師不具備會診資格，每發(fā)現(xiàn)1人次扣 1分 2 1 1 2 5 ：醫(yī)師要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班 ①危重患者未進行書面及床頭雙交接班 ②未堅守工作崗位，出現(xiàn)脫崗 ③有事外出未告知值班人員去向 ④交接班本存在漏交或漏接情況 2 1 1 1 14 項目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分標準 得分 （ 六 ） 圍 手 術(shù) 期 管 理 制 度 20分 5 科室應制定常規(guī)手術(shù)治療目錄，以規(guī)范醫(yī)師的診療行為，落實“手術(shù)審查與批準制度”、“外科患者圍手術(shù)期管理制度及流程規(guī)范”，加強圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。有本科常見多發(fā)病的療效與轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料（好轉(zhuǎn)率、治愈率、病死率）。細胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復用藥，對易發(fā)生不良反應的藥物，在使用前要向患者進行交待，并將相關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中。入院診斷與出院診斷相符合，有鑒別診斷內(nèi)容，確定診斷者為主治醫(yī)師及以上人員 ①入院診斷與出院診斷不符，每例次扣 ②缺鑒別診斷內(nèi)容，每例次扣 ③確定診斷者為非主治醫(yī)師及以下人員，每例次扣 1 1 1 5 。醫(yī)院每半年進行抽查考核 1次 ①缺培訓記錄 ②抽查考核不合格，每人次扣 1 1 4 師以上人員的培訓規(guī)劃，做到知識不斷更新。 護士在進行護理和心理服務時，應告知如何配合及配合治療的重要性。 目標十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全。有鼓勵醫(yī)務人員報告的機制。 落實壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施。 做好基礎(chǔ)護理，要配好用好護理人力資源，開放床位與病房，上崗護士配比為 1:。 對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規(guī)定。 進一步完善輸液安全管理制度，嚴把藥物配伍禁忌關(guān)，控制靜脈輸液流速，執(zhí)行對輸液病人最高滴數(shù)限定告知程序，預防輸液反應。 在下達與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。 建立病房藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規(guī)范制度；存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符合法規(guī)要求。 制定并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，培植有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施 。 目標三：嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤。 目標二：嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。開展請病人說出自己名字，后再次核對確認病人姓名的方法。 （ 4）分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，每季度 1次，并督促整改。 ⒀病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。 ⑼、實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。 ⑸抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。 ⑴抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。 制度建設(shè)：建立健全（ 1）工作制度、崗位職責；（ 2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（ 3）醫(yī)療流程；（ 4）醫(yī)療質(zhì)量考核標準。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。 （ 2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄， 24小時完成手術(shù)記錄。 （ 5）入院 3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內(nèi)或科間會診。 （ 2）新入院的普通病人要在 48小時內(nèi)進行首次查房。 （ 10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。 （ 6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。 （ 2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。 （ 9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應： a. 收住院； b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。 （ 5）具體用藥在病歷中記載。對各級醫(yī)務人員的要求分述如下： 門診醫(yī)師 （ 1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。 （ 4）參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題。 （二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責 科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的 重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者。 （ 2）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。 （ 4）對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。醫(yī)務科、護理部、門診部、院感辦 、藥劑科、輸血科 等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門，其職責分述如下： 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責 （ 1）教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風， 改善服務態(tài)度，增強質(zhì)量意識。 （三）強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師 查房 制度、會診制度 、搶救制度 和 疑難 病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限 度 地引導到正確的診療方案中。 一、 實施依據(jù) 衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（ 2021年版）》 衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院評價標準及實施細則（ 2021年版）》 衛(wèi)生部《 20212021年”以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案》 上級醫(yī)政管理部門管理文件要求 二、 指導思想 （一）實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。 ..................................................................................... 6 目標九：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。 ........................................... 5 目標五：提高用藥安全。 XX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進 方案 （ ） 1 （目錄） 一、 實施依據(jù) ................................................................................................... 1 二、 指導思想 ................................................................................................... 1 三、 管理體系 ................................................................................................... 1 四、 醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容 .................................................................................... 3 五、 住院患者十大安全目標 ............................................................................ 4 目標一：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性。 ............ 5 目標四：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。 .............................................................................. 5 目標八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特制定全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理。 （二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。 （一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導和 相關(guān)職能部門主任及各科科主任 組成，院長任主任， 業(yè)務副院長任副主任， 院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責任者。 （ 3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。 醫(yī)務科等職能部門職責 （ 1）醫(yī)務科 等質(zhì)量控制部門接受主管 業(yè)務 院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。 （ 5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。 （ 3）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)首診負責制、 三級醫(yī)師 查房 制度、會診制度和 疑難 病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。 （ 4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。 （ 8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應： a. 建議專科就診； ； c. 收住院。 病房住院醫(yī)師 （ 1）病人入院 30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。 （ 5） 24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、 血電解、 胸 片 和其它所需的?？茩z查。 （ 9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。 病房主治醫(yī)師 （ 1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。 （ 4）及時 檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。 （ 8）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準備， 包括術(shù)前手術(shù)部位標識， 按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施。 病房主任（副主任）醫(yī)師 （ 1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷 思路和方法；③擬定相應的治療措施。 （ 7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。 四、 醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容 （一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管 理 基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務技術(shù)、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。 改善服務流程，為病人提高快捷安全服務。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺