【正文】 評(píng)價(jià)及反饋）： 本月科室質(zhì)控活動(dòng)情況（質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原保定第七醫(yī)院 科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄 因，包括重點(diǎn)突出問題的專項(xiàng)質(zhì)控、質(zhì)量對(duì)策即改進(jìn)目標(biāo)和措施）： 八、 醫(yī)療質(zhì)量（重點(diǎn)環(huán)節(jié)、核心制度、關(guān)鍵項(xiàng)目） （一）醫(yī)療運(yùn)行指標(biāo)分析（包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標(biāo)與患者安全類指標(biāo)） （二）診療質(zhì)量督查（包括超長 住院、危急重癥管理、危急值管理、等核心制度執(zhí)行情況等） （三）病歷質(zhì)量（包括運(yùn)行病歷和終末病歷） （四）合理用藥（包括抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物及其他輔助用藥等）： （十三） 輸血管理（對(duì)臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)制度與保定第七醫(yī)院 科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄 流程、控制輸血感染方案、輸血不良反應(yīng)及處理預(yù)案落實(shí)情況等檢查、分析、整改）： （六）臨床路徑和單病種管理： （七）感控制度落實(shí)情況（感控管理現(xiàn)狀、分析、改進(jìn)；主要部位感染控制措施落實(shí)、分析、改進(jìn)等）： （八）護(hù)理質(zhì)量督查： 九、 手術(shù)質(zhì)量 外科科室必 寫（包括住院重點(diǎn)手術(shù)的總例數(shù)、死亡例數(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)、術(shù)后再次評(píng)估、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后感染、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用等情況的分析） 保定第七醫(yī)院 科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄 十一、 醫(yī)療投訴或糾紛 十二、 其他質(zhì)量指標(biāo)突發(fā)情況 醫(yī)療安全（不良）事件等 組長審閱簽名： 記錄者簽名： 第三 季度科室質(zhì)控活動(dòng)記錄 日期： 年 月 日 主持人： 參加人員（親筆簽名）： 本季度工作完成情況、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)診療工作（包括：感控制度落實(shí)情況 分析、改進(jìn)；口頭醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)記；臨床檢查適宜性分析、評(píng)價(jià)、改進(jìn)；診療計(jì)劃適宜性質(zhì)量監(jiān)督管理分析、改進(jìn)；術(shù)前討論、手術(shù)方案質(zhì)量持續(xù)改保定第七醫(yī)院 科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄 進(jìn)；對(duì)臨床用血制度與規(guī)范和用血申請(qǐng)流程、用血流程和輸血管理流程落實(shí)情況、存在問題整改記錄；對(duì)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)總結(jié)分析，改進(jìn)服務(wù)能力與質(zhì)量水平；護(hù)理質(zhì)量督查等。 嚴(yán)格無菌技術(shù)規(guī)范要求，進(jìn)行打包操作衣帽整潔，進(jìn)無菌更換專用鞋。 。 分析原因： 護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，各項(xiàng)制度落實(shí)不到位。 6） 體溫單血壓書寫不規(guī)范。 2） 、護(hù)理記錄應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語不當(dāng)。 3）未落 實(shí)獎(jiǎng)懲措施。 4)多重耐藥菌消毒隔離措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行不到位。 3）加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高語言表達(dá)能力，提高與患者溝通能力 保定第七 醫(yī)院 腫瘤 科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄 4）落實(shí)獎(jiǎng)懲制度，獎(jiǎng)勤罰懶。 2） 和患者溝通能力有待提高。急診患者不能及時(shí)輸血。降低抗生素使用率。 整改措施： 1） 、認(rèn)真學(xué)習(xí)抗菌藥物使用原則，掌握抗菌藥物使用方法。 （ 2）聯(lián)合使用抗生素指證不嚴(yán)格，路志濤聯(lián)合使用頭孢 哌酮和左氧氟沙星 （ 3）不同部位感染首選抗生素掌握不嚴(yán)格。 （ 2）標(biāo)本送檢意識(shí)增強(qiáng)。 4）獎(jiǎng)懲措施不到位。 運(yùn)行病歷質(zhì)量： 1）檢查方法：隨機(jī)抽取每位醫(yī)師運(yùn)行病歷一份， 結(jié)果如下： 2）存在的問題： 1）醫(yī)囑和病程記錄打印不及時(shí)； 2）醫(yī)師及上級(jí)醫(yī)師簽字不及時(shí)； 3）檢驗(yàn)回報(bào)單粘貼不及時(shí)，異常結(jié)果不分析； 4）病情評(píng)估不及時(shí)。 3）獎(jiǎng)懲制度執(zhí)行不到位。 3）原因分析： （ 1） 、對(duì)危急值報(bào)告制度落實(shí) 不足，認(rèn)識(shí)不清 （ 2） 、全院未達(dá)成共識(shí)，管理部門檢查監(jiān)督不到位 4）改進(jìn)措施： （ 1） 認(rèn)真學(xué)習(xí)危急值報(bào)告制度與處置流程，提高認(rèn)識(shí) （ 2）加強(qiáng)檢查 監(jiān)督力度 （ 3）落實(shí)獎(jiǎng)懲 （三）病歷質(zhì)量（包括運(yùn)行病歷和終末病歷） 終末病歷質(zhì)量： 檢查方法： 1）根據(jù)河北省住院病歷書寫規(guī)范進(jìn)行檢查， 2）有質(zhì)控醫(yī)師穆 鐵軍匯報(bào)病歷質(zhì)控情況 存在的問題： 1）病歷首頁漏填藥物過敏史。 保定第七 醫(yī)院 腫瘤 科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄 重點(diǎn)檢查了危急值管理制度執(zhí)行情況。 （二）診療質(zhì)量督查 本月重點(diǎn)對(duì)住院超過 30 天的患者進(jìn)行了檢查，檢查結(jié) 果如下： 病歷 1：陸美英，女， 45 歲，診斷：子宮頸癌。 2）提高工作效率，保證病歷按時(shí)歸檔。 3) 對(duì)抗菌藥物使用認(rèn)識(shí)不足，標(biāo)本送檢率低。 2) 病歷甲級(jí)率 %，按時(shí)歸檔率 % 3）臨床主要診斷與病理診斷符合率 90% 4）核心制度落實(shí)率 95% 6）三級(jí)醫(yī)師查房率 100% 7）上級(jí)醫(yī)師對(duì)治療方案核準(zhǔn)率 97% 8）平均住院日 15 天 9）輸血患者經(jīng)血傳播病原體檢查達(dá) 100%，輸血治療知情同意書簽屬率 100%、輸血申請(qǐng)單合格率 100%，輸血適應(yīng)癥合格率 100% 10）住院患者抗菌藥物使用率 14% 11）抗菌藥物使用前標(biāo)本送檢率 % 12）高危患者跌倒、墜床分析按評(píng)估率 95% 13）健康知識(shí)教育知曉率 80% 14）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性 90% 存在的問題： 1）住院病歷歸檔率低，未達(dá) 100%。 檢查了喉鏡、呼吸機(jī)、搶救藥品。個(gè)別未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。李廣慶問題突出，按規(guī)定罰款 50 元。運(yùn)行病歷檢查每個(gè)大夫2 份，運(yùn)行病歷仍存在書寫不及時(shí) 、 打印不及時(shí) 、 化驗(yàn)單粘貼不及時(shí)等現(xiàn)象，首次病程和住院志書寫 較前好轉(zhuǎn)，能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。醫(yī)生交班本 1 月 2 號(hào)，劉立坡醫(yī)師未簽名，交班本眉欄填寫齊全，內(nèi)容完整，重點(diǎn)突出。未發(fā)現(xiàn)問題。 認(rèn)真學(xué)習(xí)危急重癥搶救規(guī)范和流程，努力提高搶救水平 保定第七 醫(yī)院 腫瘤 科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄 本月科室質(zhì)控活動(dòng)情況： （一 ）醫(yī)療運(yùn)行指標(biāo)分析： 主要 質(zhì)量與安全指標(biāo)現(xiàn)狀： 1）門診人次 240 人次，出院人次 123 人次。 2） 認(rèn)識(shí)不足，缺乏對(duì)病歷按時(shí)歸 檔重要性的認(rèn)識(shí)。 6）醫(yī)院獎(jiǎng)懲措施落實(shí)不到位 整改措施： 1）加強(qiáng)教育，提高質(zhì)量意識(shí)。 5) 落實(shí)獎(jiǎng)懲措施 ，獎(jiǎng)勤罰懶。 病歷 3：李成明，男， 63 歲，小細(xì)胞肺癌局限期化療后，因行放射治療，放射計(jì)劃為 5 周，因治療所需，故住院延長，不存在過度治療。 2）存在的問題： （ 1）個(gè)別病歷中，病程記錄未記錄，處理后未復(fù)查 （ 2）個(gè)別危急值， 檢驗(yàn)科未報(bào)告。 2）質(zhì)控醫(yī)師檢查力度不夠。 3）落實(shí)獎(jiǎng)懲，每份問題病歷罰款 20 元。 3）質(zhì)量與 安全意識(shí)不強(qiáng)。 抽查每個(gè)醫(yī)師 一份 1 月份 使用抗生素的病例如下： 第一份： 韓紅霞 女， 65 歲住院號(hào) 653317 診斷：宮頸癌；肺部感染 ； 醫(yī)師：路志濤 第二份潘友芳 ， 男 71 歲住院號(hào) 647661 診斷 :肺癌，肺部感染 醫(yī)師：李 廣慶 第三份：毛田 ，女 84 歲住院號(hào) 653388 診斷： 肺癌 肺部感染 醫(yī)師：穆鐵軍 第四份：劉文芳 ，女 48 歲住院號(hào) 654864 診斷 菌血癥，結(jié)締組織病，醫(yī)師：胡錦闊 第五份：周瑞祥 ， 男 87 歲住院號(hào) 651971 診斷 肺占位，肺炎； 醫(yī)師： 劉立坡 二、結(jié)果分析： 優(yōu)點(diǎn)： （ 1）抗生素使用率小于 40%，符合控制指標(biāo)。 缺點(diǎn)： （ 1）標(biāo)本送檢率低， 送檢率僅為 %。如使用氧氟沙星一天兩次用藥。 4） 、嚴(yán)格掌握預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物使用指征和方法，非細(xì)菌感染不用抗菌藥物。 存在的問題： 1）血液從血庫取回后到輸?shù)讲∪松砩?時(shí)間長，大于半小時(shí)；部分護(hù)士不知道輸血速度如何調(diào)整 2）互助獻(xiàn)血，病人家屬不理解。 原因分析： 1）輸血相關(guān)制度掌握欠佳，執(zhí)行不力。