【正文】 現(xiàn)的主訴描述不到位、現(xiàn)病史書寫不全面、未經(jīng)詳細(xì)詢問、臨床查體便盲目記錄既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、病程的病歷，嚴(yán)格按照《醫(yī)療文書質(zhì)量考核獎(jiǎng)懲辦法》進(jìn)行處罰，截至11月底我科共抽查環(huán)節(jié)病歷2800余份，普遍存在的問題有：（1）診療計(jì)劃無上級(jí)醫(yī)師簽字；（2）術(shù)前、輸血前必要檢查項(xiàng)目不全；（3）現(xiàn)病史內(nèi)容不全面，既往史、個(gè)人史等基本項(xiàng)目內(nèi)容粗略，問診不細(xì)致；（4）手術(shù)前麻醉訪視記錄的訪視時(shí)間與手術(shù)時(shí)間相沖突，訪視內(nèi)容簡單、流于形式；（5）日常病程記錄不及時(shí)；（6）患者出院時(shí)無上級(jí)醫(yī)師同意出院記錄簽字。今年接收了省中醫(yī)學(xué)校實(shí)習(xí)學(xué)生4人。（3）醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部聯(lián)合開展了急救系列知識(shí)培訓(xùn)和急救技能考核，而后進(jìn)行急救知識(shí)閉卷考試，考試合格率達(dá)97%，取得了圓滿成功，使大多數(shù)年輕醫(yī)務(wù)人員的急救理論知識(shí)和技能有了明顯的提高。今年我院開展了單病種臨床路徑管理工作，共實(shí)施了6種疾病的管理，管理病例數(shù)164，帶動(dòng)了全院住院病人的整體費(fèi)用的更趨合理，提高了全院服務(wù)效率，縮短了平均住院天數(shù)，促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，加強(qiáng)了醫(yī)患溝通，使醫(yī)患關(guān)系更加和諧。今年6月，我院被確定為第一批創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房的醫(yī)院，從6月開始，我院一病區(qū)優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。放射科規(guī)范了晨會(huì)閱片制度和堵漏差錯(cuò)和糾錯(cuò)制度，有效地防范了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。處方質(zhì)量也有不同程度的提高，每月隨機(jī)抽查處方550張，平均合格率為94%。（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量：我們根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理的要求，健全了三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制體系，制定了《醫(yī)療質(zhì)量控制方案》，修訂了《醫(yī)療質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)》，幫助并督促各科室建立了醫(yī)療質(zhì)量控制本，完善了病歷書寫制度、請示報(bào)告制度、查對制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、病例討論制度、手術(shù)分級(jí)制度、首診首科負(fù)責(zé)制度等22項(xiàng)制度，并對醫(yī)療核心規(guī)章制度的執(zhí)行情況進(jìn)行了督導(dǎo)檢查，根據(jù)教育引導(dǎo)和批評(píng)相結(jié)合的原則，采取平時(shí)督促抽查和集中檢查相結(jié)合的方法，對基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和各環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，多措并舉，使我院的醫(yī)療質(zhì)量明顯提高。醫(yī)務(wù)科在今年的工作中雖然取得一定成績，但還需進(jìn)一步努力工作，在新的一年里，爭取為我院的醫(yī)療改革和建設(shè)做出更大的貢獻(xiàn)。二、宣傳及健康教育工作開展形式多樣的健康教育工作：各病區(qū)及門診共出宣傳欄12期。三基訓(xùn)練和教學(xué)工作今年，醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部聯(lián)合開展了十余期學(xué)術(shù)講座，開展了急救系列知識(shí)培訓(xùn)和急救技能考核，而后進(jìn)行急救知識(shí)閉卷考試，取得良好成績，使大多數(shù)年輕醫(yī)務(wù)人員的急救理論知識(shí)和技能有了明顯的提高。今年我院共派出8人外出到省內(nèi)外三級(jí)醫(yī)院?？七M(jìn)修學(xué)習(xí)，派出各類短期學(xué)習(xí)班近45人次，已進(jìn)修學(xué)習(xí)結(jié)束回院的幾位醫(yī)生能將學(xué)到的新知識(shí)新技術(shù)很快應(yīng)用于臨床，積極開展工作，對提高我院的醫(yī)療技術(shù)水平，起到較大作用。十月份，還舉辦了的專場講座，結(jié)合身邊的或本院發(fā)生的典型案例進(jìn)行剖析，教育廣大醫(yī)務(wù)人員如何有效地防范醫(yī)療糾紛，保護(hù)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益。內(nèi)科新開展了血液透析，放射科規(guī)范了晨會(huì)閱片制度，有效地防范了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。門診及住院科室的各項(xiàng)基礎(chǔ)登記也能夠按要求進(jìn)行，基本符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求。醫(yī)療文書質(zhì)量：嚴(yán)格按照要求，對住院病歷、病程記錄及其相關(guān)資料的書寫提出進(jìn)一步的規(guī)范化要求認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，每月進(jìn)行一次質(zhì)量督導(dǎo)檢查，落實(shí)獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，使廣大臨床醫(yī)師的病歷書寫意識(shí)和書寫質(zhì)量大有提高。七、積極到周邊醫(yī)院學(xué)習(xí)取經(jīng)，對各科室加強(qiáng)日常監(jiān)管和考核力度，對存在問題制定措施及時(shí)整改，力求實(shí)效，努力把我院建設(shè)成為讓群眾滿意的新型醫(yī)院。四、提高醫(yī)務(wù)人員的人文素質(zhì)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。進(jìn)一步貫徹學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法》，加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用方面的培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)師醫(yī)囑和處方書寫，藥師嚴(yán)格把關(guān)，切實(shí)提高合理用藥水平。堅(jiān)持每周五為全院學(xué)習(xí)，醫(yī)務(wù)科舉辦綜合素質(zhì)培訓(xùn)6期，采用醫(yī)院科室自學(xué)相結(jié)合的學(xué)習(xí)方法，并要求科室及個(gè)人要分層次制定學(xué)習(xí)培訓(xùn)計(jì)劃，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員三基培訓(xùn)工作，本年度“三基”理論考核186人次，%.院內(nèi)培訓(xùn)采取專題講座、座談?dòng)懻摰刃问?，?nèi)容涉及醫(yī)患溝通、醫(yī)療安全等方面內(nèi)容。落實(shí)了四項(xiàng)登記制度,做到了有章可循?！夺t(yī)患溝通制度》，對門診病歷、住院病歷病程記錄提出了進(jìn)一步規(guī)范化管理,，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，使臨床醫(yī)生在病歷書寫的完整性和規(guī)范化上有了一定提高。，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定（醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄、藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄），及單病種最高限價(jià)規(guī)定，各科臨床醫(yī)生要掌握階梯用藥原則，因病施治，對癥用藥、杜絕大處方。無醫(yī)療事故和重大醫(yī)療過失發(fā)生。在醫(yī)院順利通過二級(jí)評(píng)審的準(zhǔn)備工作中做了大量工作，也深得院領(lǐng)導(dǎo)的肯定。醫(yī)院信息系統(tǒng)建立后多次組織臨床醫(yī)護(hù)人員開會(huì)將運(yùn)行中所遇到的問題匯總，及時(shí)向工程師反映，并根據(jù)院內(nèi)實(shí)際情況對相關(guān)流程進(jìn)行簡化、整改。全年組織對8個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心精防人員兩次精防培訓(xùn)，由8位醫(yī)生分別包干8個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不定期指導(dǎo)與督查。 及時(shí)通知醫(yī)療醫(yī)技人員進(jìn)行繼續(xù)教育網(wǎng)上學(xué)習(xí)報(bào)名及學(xué)分登記 。對于給醫(yī)院帶來重大影響的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療不良事件要進(jìn)行責(zé)任追究，著重吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科嚴(yán)格要求開展詳細(xì)告知并記錄，并要求每位病人入院時(shí)必須有醫(yī)患溝通記錄，并將溝通告知作為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)重點(diǎn)。醫(yī)務(wù)科對醫(yī)療安全工作長抓不懈，把責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，各司其職，層層把關(guān)，切實(shí)做好醫(yī)療安全工作。醫(yī)生每天開出的處方，由藥師首先掌握醫(yī)生的用藥動(dòng)態(tài)，對發(fā)現(xiàn)的不合理用藥進(jìn)行及時(shí)點(diǎn)評(píng)。終末病案要經(jīng)過各科室質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士審查，歸檔后由病案室再次抽查；并及時(shí)將檢查情況反饋給各科室針對問題進(jìn)行整改。為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制，全面提升醫(yī)療質(zhì)量，狠抓十三項(xiàng)核心制度的落實(shí)考核，每季度對臨床科室進(jìn)行不定期抽查，堅(jiān)持每季度定期召開醫(yī)療質(zhì)量專會(huì)議，通報(bào)在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，提出改進(jìn)措施并及時(shí)追蹤持續(xù)改進(jìn)效果。二、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本問題。八、質(zhì)量與安全管理考核與獎(jiǎng)懲科室每月采用查房、專項(xiàng)督查活動(dòng)等形式，對科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及措施的實(shí)施情況進(jìn)行考核，并將考核與與個(gè)人的績效掛鉤。4．采用根本原因分析法（RCA）分析醫(yī)療不良事件發(fā)生的系統(tǒng)原因，建立科室QC小組，針對工作中的問題，運(yùn)用PDCA方法持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。六、質(zhì)量管理的控制方法1．質(zhì)量與安全管理工作必須全員參與。3．對各項(xiàng)管理規(guī)定等的落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對檢查情況進(jìn)行反饋、分析、制定改進(jìn)措施并落實(shí)，評(píng)價(jià)改進(jìn)效果。（見表）醫(yī)務(wù)科定期進(jìn)行督查。、職責(zé)和流程。：負(fù)責(zé)本部門質(zhì)量與安全管理，匯總分析與實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。：是質(zhì)量管理的具體實(shí)施者，按照科室職能分工和醫(yī)療年度質(zhì)量改進(jìn)與監(jiān)控重點(diǎn)，確定本職責(zé)范圍內(nèi)的質(zhì)量和安全管理重點(diǎn)，并實(shí)施質(zhì)量和安全管理監(jiān)控與推進(jìn)。二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的依據(jù)、民法通則、傳染病防治法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法等法律法規(guī)。、三好一滿意活動(dòng)、平安醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)實(shí)施方案。（見表）醫(yī)務(wù)科定期進(jìn)行督查。2．質(zhì)控的主體包括：個(gè)體控制、科室質(zhì)量控制。5．建立長效管理機(jī)制，修改管理制度、職責(zé)、流程、考核標(biāo)準(zhǔn)。選擇國際患者安全目標(biāo)和環(huán)境設(shè)施等優(yōu)先項(xiàng)目，采用失效模式和效應(yīng)分析法（FailureModeandEffectAnalysis，F(xiàn)MEA）進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，針對測得的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（RCA）采取預(yù)防措施，降低風(fēng)險(xiǎn)。七、開展質(zhì)量教育活動(dòng)落實(shí)三基培訓(xùn)、質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)、制度培訓(xùn)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作。轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)和改進(jìn)工作方法，進(jìn)一步強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，對于科室反應(yīng)的各種問題及時(shí)處置并上報(bào)，在院部的指導(dǎo)下迅速擬定解決方案；督查依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范臨床診療行為；組織院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，積極聯(lián)系院外專家來院進(jìn)行專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，規(guī)范出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程；完善和整理各項(xiàng)會(huì)議記錄和各委員會(huì)活動(dòng)記錄；積極參加院外舉辦的