【正文】 以轄區(qū)（新發(fā)病人員、慢性病人、孕產(chǎn)婦及兒童、老年人）重點人群為主，每月定期進行上門醫(yī)療服務，健康檢查，用藥指導和免費義診服務； 協(xié)助轉診 。協(xié)助有關專業(yè)機構對校醫(yī)（保健教師）開展業(yè)務培訓； 開展轄區(qū)居民 0～ 6 歲兒童和 65 歲以上老年人 中醫(yī)體質辯識和中醫(yī)養(yǎng)生保健知識宣傳、藥膳生活指導。在嬰幼兒 6— 1 30 月齡時分別進行 1 次血常規(guī)檢測。 二、工作職責 以服務區(qū)域居民健康需求為導向，以十 二 類 45 項基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療 服務為重點，同時，負責新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補償服務及監(jiān)督管理，鄉(xiāng)村一體化規(guī)范管理等工作。 1 健康管理團隊服務工作手冊 紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)生院 二 0 一六年度 2 目 錄 健康管理團隊服務工作實施方案 …………………………… 健康管理團隊服務工作領導小組 …………………………… 健康管理團隊服務工作團隊分工表 ………………………… 健康管理團隊服務日程安排表 ……………………………… 村基本信息 …………………………………………………… 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務工作基本概況 …………………………… 健康管理團隊服務工作公示牌 …………………………… … 健康管理團隊服務臨床醫(yī)生工作職責 ……………………… 健康管理團隊服務集中下村工作流程 ……………………… 年度工作計劃 ……………………………………………… 1 年中小結 …………………………………………………… 1 年終總結 …………………………………………………… 1 重點人群登記表 — 高血壓病人 …………………………… 1 重點人群登記表 — 2 型糖尿病人 ………………………… 1 重點人群登記表 — 精神病人 ……………………………… 1 重點人群登記表 — 惡性腫瘤病人 ………………………… 1 重點人群登記表 — 腦卒中病人 …………………………… 1 重點人群登記表 — 冠心病人 ……………………………… 1 重點人群登記表 — 傳染病人 ……………………………… 重點人群登記表 — 孕產(chǎn)婦 ………………………………… 3 2 重點人群登記表 — 新生兒 ………………………………… 2 重點人群登記表 — 07 歲兒童 …………………………… 2 年度工作安排和總結 ……………………………………… 2 全科醫(yī)師工作記錄 ………………………………………… 2 健康管理團隊服務績效考核表 …………………………… 2 村健康管理服務統(tǒng)計表 …………………………………… 2 村健康管理服務對象動態(tài)變化記錄表 …………………… 2 健康管理服務工作量團隊隊長月報表 …………………… 2 健康管理團隊服務工作日志 ……………………………… 健康管理團隊服務工作質控記錄 ………………………… 3 健康管理團隊服務工作糾錯記錄 ………………………… 3 居民健康檔案核查表 ……………………………………… 3 老年人健康體檢記錄核查表 ……………………………… 3 高血壓患者健康管理核查表 ……………………………… 3 2 型糖尿 病患者健康管理核查表 ………………………… 3 重性精神疾病患者規(guī)范管理核查表 ……………………… 3 基層公共衛(wèi)生服務人員調查表 …………………………… 3 居民滿意度調查表 ………………………………………… 4 紅塔 衛(wèi)生院健康管理團隊服務 工作 實施方案 為進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，強化基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務，推進鄉(xiāng)村一體化管理，明確衛(wèi)生院醫(yī)務人員的工作職責、內容、服務范圍、服務方式和考核標準，根據(jù) 房縣衛(wèi)生和計劃生育局關于印發(fā) 《 房縣2021 年 健康管理 工作實施方案 》 文件 精神，給合我院工作實際， 制定本方案。 由于紅塔地理位置特殊 每個服務團隊服務 的 村 不一樣 ，每個服務團隊有 1 名隊長，具體負責本團隊的各項工作。 健康服務團隊的職責 ： 5 深入到村 配合村兩委做好宣傳動員，根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的健康信息，組織村民參加衛(wèi)生院開展的 “七類”重點人群 年度健康體檢 ； 督促鄉(xiāng)村醫(yī)生做好轄區(qū)內慢性病人、結核病人、重性精神病人 4 次面對面的隨訪，對連續(xù)兩次隨訪不滿意的高血壓、糖尿病 可以增加兩次隨訪、精神病可以增加 4 次隨訪 和血壓、血糖檢測，及時了解掌握病情變化及治療用藥情況，并進行規(guī)范用藥指導、健康干預和生活方式指導，并及時將健康體檢信息和隨訪服務記錄錄入居民健康檔案及健康體檢信息反饋；； 全面落實“健康教育進家庭”制度，面對面開展健康教育宣傳和健康咨詢服務，舉辦 健康知識講座，引導居民學習、掌握健康知識及必要的健康技能，促進轄區(qū)內居民的身心健康 ，廣泛傳播防病知識和衛(wèi)生保健知識，提高居民群眾的健康意識，改變健康行為； 每 半 年 對 瞎 區(qū)內兒童的預防接種卡進行 1 次核查和整理； 開展新 生兒訪視（出生后 28 天內），了解出生時情況、預防接種情況； 28 天后詢問和觀察新生兒的喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸等情況，對其進行體重、身長測量、體格檢查和發(fā)育評估；分別在 1 12 36 月齡時，隨訪嬰幼兒喂養(yǎng)、患病等情況，進行體格檢查，做生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評估，進行母乳喂養(yǎng)、輔食添加、心理行為發(fā)育、意外傷害預防、口腔保健、中醫(yī)保健、常見疾病防治等健康指導。協(xié)助對學校傳染病防控開展巡訪，發(fā)現(xiàn)問題隱患及時報告；指導學校設立衛(wèi)生宣傳欄，協(xié)助開展學生健康教育。 上門服務 。 每個鄉(xiāng)村醫(yī)生必須開展 10 項以上中醫(yī)適宜技術，為當?shù)卮迕襁M行中醫(yī)藥服務。健康服務團隊要強化對村衛(wèi)生室的管理，嚴格按照 “ 六 統(tǒng)一”的鄉(xiāng)村一體化管理模式，加強對村衛(wèi)生室的規(guī)范化管理。督促村衛(wèi)生室建立財務賬目，所有收 入與支出 要有明細 ，特別是 鄉(xiāng)醫(yī)補助、 新農(nóng)合門診補償資金、基本公共衛(wèi)生補助資金、一般診療費收入、基本藥物零差率補助等要 做到收入合理，同時 村衛(wèi)生室每月要將 一體化報表 報衛(wèi)生院。 三、服務方式 9 服務團隊在鎮(zhèn)衛(wèi)生院的組織領導下，以村衛(wèi)生室和各村為服務單位，以建立居民健康檔案和重點人群健康管理為重點，以進村入戶、上門服務、主動服務、簽約服務等方式，每個團隊負責 13 個村衛(wèi)生室； 每月至少 1 次到村衛(wèi)生室和居民家中開展健康服務； 各團隊根據(jù)全年承擔的任務，制定詳細的工作計劃，并根據(jù)工作任務確定每次下村人員的具體工作內容； 采取上門巡診、隨訪管理、健康宣教以及村衛(wèi)生室坐診、檢查指導村衛(wèi)生室工作等方式開展服務，每次下村前，鄉(xiāng)村醫(yī)生 應事先向重點管理服務對象做好通告工作。同時，對各健康管理團隊服務工作進展情況進行督促檢查和具體指導。 付志剛主管基本公 共衛(wèi)生服務，負責公共衛(wèi)生組織協(xié)調、監(jiān)督檢查、審核考核獎懲工作。 況成貴負責傳染病管理、衛(wèi)生監(jiān)督、創(chuàng)衛(wèi)、環(huán)保相關工作，協(xié)同管理 11 公共衛(wèi)生科工作，直管傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理。 付 怡負責免疫規(guī)范化、預防接種相關工作。 鄧 艷負責婦保工作。聯(lián)系古橋村、謝灣村、旱糧場村。聯(lián)系七河村、雙溪村 龔曉飛負責一體化及醫(yī)療廢物 管理（收集、儲存、轉運等）。 三、 公共場所單位 (鎮(zhèn)、村單位合并統(tǒng)計 ) 共有公共場所單位 個。疑似職業(yè)病人數(shù) 人。 第一步：與巡講在同一天的先在村衛(wèi)生室安排的場所講課（臨床醫(yī)生講，村衛(wèi)生準備場所并通知高血壓、糖尿病、 65歲以上老年人、出院病人家屬等相對應的健康服務管理重點人群聽課，護士維持秩序，公 衛(wèi)專職人員掛橫幅、拍照片）。 18 健康管理團隊服務集中下村工作流程 每月固定日期的下午上班時間到村衛(wèi)生室工作，下班時間離開； 村衛(wèi)生人員對 2 型糖尿病人通知上午在衛(wèi)生室測血糖、血壓并記錄在糖尿病篩查暨轉診登記本上。（當天無巡講計劃的直接進行第三步） 19 年度工作計劃 20 年 中 小 結 21 年 終 總 結