【正文】 。)登記167。 要求每年完成 1次有代表性的慢性病及危險(xiǎn)因素核心指標(biāo)（包括體重、腰圍、血糖、血壓監(jiān)測(cè) (jiān c232。)直報(bào)死亡醫(yī)學(xué)證明書的時(shí)限是 7天，超過(guò) 7天將影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年終考評(píng)167。xū)填寫導(dǎo)致這些癥狀的原發(fā)病，如果是惡性腫瘤一定要填原發(fā)灶，不能填繼發(fā)腫瘤。ng)預(yù)防控制系統(tǒng)（平時(shí)所說(shuō)的大疫情系統(tǒng)）中的死因報(bào)告登記信息系統(tǒng)用來(lái)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)死亡醫(yī)學(xué)證明書167。 30．管理人群血糖控制率（　?。┑谒氖?頁(yè) ，共六十九 頁(yè) 。 26．糖尿病患者健康管理率（　?。?67。 22．管理人群血壓控制率（　　）167。 20．高血壓患者規(guī)范管理率（　　?。┑谒氖?頁(yè) ，共六十九 頁(yè) 。 16．年內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)（　　?。?67。 13．是否慢病病人自我管理小組或病友俱樂(lè)部（ ）。 12．舉辦健康講座時(shí)間（ ）、主題（ ）、地點(diǎn)（ ），參加人數(shù)（ 　）。第四十三 頁(yè) ，共六十九 頁(yè) 。 9．是否有高血壓防治、糖尿病防治和健康生活方式宣傳材料（ ），種類(zhǒngl232。 6．血壓監(jiān)測(cè)率（ ）。 3．是否有高血壓、糖尿病、腫瘤、重性精神疾病患者等登記本（ ）。167。 糖尿病患者規(guī)范管理率： ≥80%167。 高血壓患者規(guī)范管理率： ≥80%167。 糖尿病患者規(guī)范管理率 =按要求規(guī)范管理的糖尿病人數(shù) /年內(nèi)管理的糖尿病患者人數(shù) *100%167。 年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù) =轄區(qū)成年人口數(shù) 高血壓發(fā)病率%167。yā)達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)管理的高血壓 (xu232。 轄區(qū)成年人口估算數(shù) =轄區(qū)人口總數(shù) 吉林省 2024年第 5次人口普查中15歲以上人口構(gòu)成比167。第三十九 頁(yè) ，共六十九 頁(yè) 。 su224。 biāo)人數(shù) /已管理的高血壓人數(shù) *100%第三十八 頁(yè) ，共六十九 頁(yè) 。 規(guī)范管理： 4次隨訪、 1次體檢、檔案資料及時(shí)更新、完整、真實(shí)第三十七 頁(yè) ，共六十九 頁(yè) 。 高血壓規(guī)范管理率167。 高血壓健康管理率 =年內(nèi)已管理的高血壓人數(shù) /年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù) *100%167。（ 8） 對(duì)有關(guān)工作進(jìn)行自我評(píng)估。（ 4） 促進(jìn) “病友俱樂(lè)部 ”等活動(dòng)小組的建立，為患者康復(fù)提供交流和共同參與的平臺(tái)，并派出專門人員定期進(jìn)行指導(dǎo)。n)（ 2024 年基層版）》、《中國(guó)糖尿病防治指南 (zhǐn225。jiā)全科醫(yī)學(xué)病例書寫規(guī)范。 基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目對(duì)象高血壓、 Ⅱ 型糖尿病病例管理率 ≥80%167。ng)能力、足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查，有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、胸部 X線片、 B超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。167。nzhě)規(guī)范管理對(duì)確診 (qu232。 － 高纖維飲食167。 飲食療法：167。u)的重視， 2型糖尿病就不可能得到理想的控制。 飲食治療167。n)與分型 糖代謝 (d224。 （二）對(duì)確診的 2型糖尿病患者 (hu224。 服務(wù)內(nèi)容167。高血壓患者隨訪 (su237。nzhěn)服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。167。服務(wù) (f 有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查，167。 高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行 1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。 隨訪中遇到急癥患者，請(qǐng)緊急轉(zhuǎn)診第二十三 頁(yè) ，共六十九 頁(yè) 。高血壓患者 (hu224。 長(zhǎng)期過(guò)量飲酒〔每日飲白酒 ≥100ml （ 2兩）〕216。)高危人群每半年至少測(cè)量 1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員生活方式的指導(dǎo)。ng)項(xiàng)項(xiàng) 目目 一一 級(jí)級(jí) 管理管理 二二 級(jí)級(jí) 管理管理 三三 級(jí)級(jí) 管理管理管理管理 對(duì)對(duì) 象象 低?；颊叩臀；颊?中?；颊咧形；颊?高危患者高?；颊呓⒔】禉n案建立健康檔案 立即立即 立即立即 立即立即非非 藥藥 物治物治 療療 立即開(kāi)始立即開(kāi)始 立即開(kāi)始立即開(kāi)始 立即開(kāi)始立即開(kāi)始藥藥 物治物治 療療 （初（初診診 者）者）可隨可隨 訪訪 3個(gè)月后仍個(gè)月后仍≥140/90 即開(kāi)始即開(kāi)始可隨可隨 訪訪 1個(gè)月后仍個(gè)月后仍≥140/90 即開(kāi)始即開(kāi)始立即開(kāi)始立即開(kāi)始 藥藥 物治物治 療療血血 壓壓 未達(dá)未達(dá) 標(biāo)標(biāo) 隨隨訪訪3 周周 一次一次 2 周周 一次一次 1 周周 一次一次常常 規(guī)規(guī) 隨隨 訪測(cè)訪測(cè) 血血壓壓3個(gè)月一次個(gè)月一次 2個(gè)月一次個(gè)月一次 至少至少 1個(gè)月一次個(gè)月一次測(cè)測(cè) BMI 、腰、腰 圍圍血生化血生化2年一次年一次4年一次年一次1年一次年一次2年一次年一次6月一次月一次1年一次年一次轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診 必要必要 時(shí)時(shí) 必要必要 時(shí)時(shí) 必要必要 時(shí)時(shí)第二十一 頁(yè) ，共六十九 頁(yè) 。調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力。ow249。 單純收縮期高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓 ≥140 和和 90第十八 頁(yè) ，共六十九 頁(yè) 。 高血壓高血壓 ≥140 和和 /或或 ≥90167。 正常正常 (zh232。表 1 血壓水平的定義 (d236。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。歲及以上常住居民，首診病人測(cè)量血壓。 fǎnɡ)216。w249。nɡ ji224。i)：原發(fā)性高血壓（高血壓病 (ɡāo xu232。 是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是多種心腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素，影響重要臟器（心、腦、腎）的結(jié)構(gòu)與功能，最終導(dǎo)致這些器官 (q236。w249。高血壓服務(wù) (f個(gè)體化生活 (shēnghu243。ng)。 （ 1） 依據(jù)上級(jí)的方案，參與制訂轄區(qū)高風(fēng)險(xiǎn)人群干預(yù)和管理工作計(jì)劃。第九 頁(yè) ，共六十九 頁(yè) 。 并提供有針對(duì)性的健康干預(yù)措施第八 頁(yè) ，共六十九 頁(yè) 。167。 對(duì) 50歲以上來(lái)診或訪視居民每診監(jiān)測(cè)血壓，血壓監(jiān)測(cè)率 ≥90%；167。 每季度對(duì)慢病管理情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，由專人匯總上報(bào)。 掌握轄區(qū)重點(diǎn)慢性病患病情況，要求有分類登記底數(shù)清（包括年度轄區(qū)人口 (r233。第五 頁(yè) ，共六十九 頁(yè) 。 5. 建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問(wèn)題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。nzhě)首診測(cè)血壓工作；承擔(dān)轄區(qū)慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群發(fā)現(xiàn)、登記、指導(dǎo) 和管理工作。 十二、示范創(chuàng)建（示范社區(qū)）167。 九、社區(qū)宣傳 (xuānchu225。 六、高危人群發(fā)現(xiàn)167。 二、死因監(jiān)測(cè)167。nɡ)標(biāo)準(zhǔn)（慢性病）167。)逐步均等化167。ijǐng)167。背景 (b232。w249?？荚u(píng) (kǎo p237。)均等化167。 五、心腦血管事件報(bào)告167。167。 十一、宣傳日活動(dòng)167。主要職