【正文】 抽樣取證物品 〔行政執(zhí)法名稱及〕 年 月 日抽樣取證物品 名 稱數(shù) 量品 級(jí)規(guī) 格 型 形 態(tài)備 注被抽樣取證人簽名： 年 月 日回絕簽字情況及理由： 抽樣取證人員簽名： 、 年 月 日8抽樣取證物品處理書(shū) 抽樣處理[ ] ：你〔〕因 一案本依法于現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)圖時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分 地點(diǎn)： 天氣： 勘驗(yàn)人： 記錄人： 當(dāng)事人： 被邀請(qǐng)人： 勘驗(yàn)人簽名： 記錄人簽名： 當(dāng)事人簽名： 被邀請(qǐng)人簽名：現(xiàn)場(chǎng)照片 照 片 粘 貼 處 照 片 粘 貼 處6抽樣取證申請(qǐng)書(shū) 抽樣申請(qǐng)[ ] 案 由擬抽樣時(shí) 間被申請(qǐng)人根本情 況公民性別年齡聯(lián)絡(luò) 住址法人或者其他組織名稱法 定代表人住址聯(lián) 系電 話申請(qǐng)抽樣取證的理由和內(nèi)容 案件承辦人簽名： 、 年 月 日承辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日行 政執(zhí) 法機(jī) 關(guān)意 見(jiàn)簽 負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日備 注7抽樣取證書(shū) 抽樣[ ] ： 你〔〕因 行為違背了? ? 的規(guī)定。你聽(tīng)清楚了嗎？ 是否申請(qǐng)回避？答： 問(wèn)： 答： 被詢問(wèn)人簽名及時(shí)間： 詢問(wèn)人簽名及時(shí)間： 第 頁(yè)共 頁(yè)附頁(yè) 第 頁(yè)共 頁(yè)注：附頁(yè)每頁(yè)都應(yīng)當(dāng)注明頁(yè)碼并由相關(guān)人員逐頁(yè)簽字或蓋章確認(rèn)。1立案審批表 立審[ ] 案 件來(lái) 源 受 案時(shí) 間案 由當(dāng)事人基本情況公民性別年齡聯(lián)絡(luò) 住址身份證法人或其他組織名稱法定代表人聯(lián)絡(luò) 主 要事 實(shí)及立 案理 由 立案申請(qǐng)人簽名： 年 月 日受案機(jī)構(gòu)簽 名： 年 月 日行 政執(zhí) 法機(jī) 關(guān)意 見(jiàn)簽 負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日備 注2舉報(bào)案件登記表 舉報(bào)方式舉報(bào)人姓 名性 別所在電 話住 址郵 編被舉報(bào)人或名 稱住 址電 話其 他記錄人記 錄 時(shí) 間年 月 日 時(shí) 分舉報(bào)內(nèi)容 注：行政執(zhí)法應(yīng)當(dāng)為舉報(bào)人保守機(jī)3現(xiàn)場(chǎng)筆錄執(zhí)法地點(diǎn)執(zhí)法時(shí)間年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分執(zhí)法人員執(zhí)法證記錄人現(xiàn)場(chǎng)人員根本情況姓 名性 別　及職務(wù)聯(lián)絡(luò) 車(chē)〔船〕車(chē)〔船〕型主要內(nèi)容現(xiàn)場(chǎng)情況： 上述筆錄我已看過(guò)〔或已向我宣讀過(guò)〕情況屬實(shí)無(wú)誤。執(zhí)法人員與你有直接利害關(guān)系的你可以申請(qǐng)回避。簽字或蓋章的位置與筆錄內(nèi)容不能留空格。我對(duì)依法采取抽樣取證措施將在 日內(nèi)作出處理。月附：抽樣取證物品 〔行政執(zhí)法名稱及〕 年 月 日抽樣取證物品處理名 稱數(shù) 量品 級(jí)規(guī) 格 型 形 態(tài)備 注