【正文】 及手指緊貼，兩腕充分背伸而對(duì)比其角度，再使兩手背貼近，雙腕充分掌屈而對(duì)比之q如果一側(cè)活動(dòng)范圍受限即可明顯測(cè)出，腕關(guān)節(jié)炎(如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腕關(guān)節(jié)結(jié)核等)、腕部骨折或脫位則活動(dòng)明顯受限。掌屈50 176。時(shí)，從后方觀察，可見鷹嘴之上肱三頭肌腱的兩側(cè)脹滿(為肘關(guān)節(jié)穿刺部位)。外翻角，稱為攜物角，女性一般較大。之間?；虼笥?20176。肩關(guān)節(jié)前脫位時(shí)傷側(cè)手放在對(duì)側(cè)肩上，肘不能貼胸壁，此為杜加斯征陽(yáng)性。①手能從頸后摸到對(duì)側(cè)耳朵，說明肩關(guān)節(jié)前屈、外展及外旋活動(dòng)正常。如常見的頸椎病及頸椎間盤突出癥，除去頸部有活動(dòng)障礙、壓痛外，其疼痛可沿臂叢的分布放射到頸、背、肩胛、肩及全上肢，并在上肢表現(xiàn)出感覺、運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及肌腱反射的改變。多見于缺鐵性貧血，偶見于風(fēng)濕熱。視診時(shí)下肢雖有明顯腫脹，但指壓后無(wú)組織凹陷。5．水腫 肢體對(duì)稱性水腫，多為全身性水腫的一部分；下肢常較上肢明顯。有時(shí)可觸到骨擦感及聽到骨擦音。皮膚粗糙變厚，多色素沉著，多汗、多毛，為垂體前葉嗜酸性細(xì)胞腫瘤和增生所致的生長(zhǎng)激素分泌過多引起，見于肢端肥大癥與巨人癥。q 應(yīng)注意觀察肢體皮膚體毛分布，靜脈顯露情況，指(趾)甲，有無(wú)皮疹、潰瘍、瘡癤、壞疽、并指畸形等各種病變。6．瑞—舒測(cè)試法(WrightSchober test) 測(cè)定脊柱前彎時(shí)的伸長(zhǎng)率，即囑受試者作立正姿勢(shì)，以髂嵴為中心，在其上lOcm及下5cm處各作一標(biāo)志，測(cè)量?jī)牲c(diǎn)間距離；再囑受試者盡量彎腰至最大限度，再以軟尺測(cè)量?jī)牲c(diǎn)間距離。椎間盤突出病人常為陰性。即出現(xiàn)由上而下的放射性疼痛。五、脊柱檢查常用檢查方法1．坐位屈頸試驗(yàn)： 病人坐位，雙腿伸直，然后前屈頸活動(dòng)，如有椎間盤突出引起神經(jīng)根壓迫或刺激時(shí)，屈頸活動(dòng)常牽拉神經(jīng)根而引起坐骨神經(jīng)疼痛，并向小腿放射，有時(shí)為減輕牽拉痛，患者雙下肢常不自主屈膝。深部的椎體疾患如結(jié)核或脊椎炎時(shí)，叩打局部，出現(xiàn)深部疼痛，而壓痛不明顯或較輕。n腰椎的橫突上有腰肌的起止點(diǎn)。 脊柱前凸(lordosis)－脊柱過度向前彎曲，發(fā)生在腰椎部分時(shí)，又稱挺腰畸形，可見于妊娠等生理情況，也可因大量腹水、脊椎滑脫癥、先天性髖關(guān)節(jié)脫位或炎癥所致的髖關(guān)節(jié)屈曲畸形所致。n⑶ 青少年胸段下部及腰段均勻后凸，多為發(fā)育期姿勢(shì)不良或患脊椎骨軟骨炎的后果。檢查頸椎時(shí)應(yīng)固定雙肩，使軀干不參與運(yùn)動(dòng)。n經(jīng)常在彎腰位工作或缺乏鍛煉者背肌萎縮，兩側(cè)背肌變平而中央的棘突呈一條隆起。n脊柱側(cè)凸：C形、反C形、S形或反S形。 腰肌兩側(cè)可觸及的最長(zhǎng)的橫突為第三腰椎橫突，同第三腰椎椎體水平。山西醫(yī)科大學(xué)教 案（理論課教學(xué)用）單位：山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院教研室：診斷學(xué)教研室任課教師姓名：張莉蕓課程名稱：診斷學(xué)授課時(shí)間：2009年3月9日授課章節(jié)診斷學(xué) 第二篇第八章第一節(jié) 第二節(jié) 第九章授課對(duì)象五年級(jí)本科生授課時(shí)數(shù)2學(xué)時(shí)*2授課時(shí)間2009年3月9日授課地點(diǎn)醫(yī)大7教室 口院24教室教學(xué)目的讓學(xué)生了解或掌握脊柱及四肢的檢查方法 熟悉脊柱四肢檢查方法常見的典型體征 了解這些體征和疾病的關(guān)系重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)：神經(jīng)反射的檢查方法及病理反射的臨床意義難點(diǎn)：脊柱及四肢的位置與形態(tài)異常及運(yùn)動(dòng)障礙的檢查方法 教學(xué)方法多媒體、板書教學(xué)儀器多媒體、課件、黑板授課提綱一、 脊柱 （30分鐘） 生理彎曲度 病理性變形（側(cè)凸 前后凸 ） 活動(dòng)度 壓痛與叩擊痛 幾種特殊試驗(yàn)二、 四肢與關(guān)節(jié) （30分鐘）位置與形態(tài)異常 運(yùn)動(dòng)障礙及檢查方法三、 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 （30分鐘）顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能感覺功能神經(jīng)反射自主神經(jīng)功能 選用教材診斷學(xué)（第六版），主編：陳文彬　潘祥林，人民衛(wèi)生出版社　2004年9月參考教材內(nèi)科學(xué)（第六版）主編：葉任高 陸再英人民文學(xué)出版社 2004年2月（理 論 教 學(xué) 用）講授內(nèi)容第一節(jié) 脊柱 頸椎 7個(gè) 胸椎 12個(gè) 腰椎 5個(gè) 骶椎 5個(gè) 尾椎 4個(gè)一、脊柱體表定位 枕骨結(jié)節(jié)向下，第一個(gè)觸及的是第二頸椎棘突。 兩肩胛下角的連線，通過第七胸椎棘突，約平第八胸椎椎體。二、脊柱檢查背面 脊柱：是否正中，有無(wú)側(cè)凸畸形，上身傾向何側(cè)。脊柱側(cè)凸： 背肌n正常及經(jīng)常鍛煉者在脊柱兩旁隆起，中央呈現(xiàn)一條溝狀。 自動(dòng)運(yùn)動(dòng)n頸椎及腰椎的運(yùn)動(dòng)：脊柱主要運(yùn)動(dòng)，包括前屈后伸，左右側(cè)屈及左右旋轉(zhuǎn)。n⑵ 兒童、青年脊柱后凸多為胸椎椎體結(jié)核引起。n⑹ 外傷性胸椎骨折后，可在任何年齡成為發(fā)生脊柱后凸的原因。 病變：n脊柱兩旁肌肉有壓痛時(shí)，常為急性腰背肌勞損所致。 叩擊痛兩種檢查方法：n直接叩診法，是以叩診錘或手指直接叩擊各個(gè)脊椎棘突。叩擊痛陽(yáng)性可見于脊椎結(jié)核、骨折及椎間盤突出。正常人可抬高70以上，如抬高不到30。3．腰骶關(guān)節(jié)試驗(yàn)或稱骨盆旋轉(zhuǎn)試驗(yàn) 極度屈曲兩髖及膝使臀部離床腰部被動(dòng)前屈，下腰部軟組織勞損或腰骶椎有病變時(shí)則感疼痛，為陽(yáng)性。本試驗(yàn)在腰大肌膿腫，脊柱強(qiáng)直，四頭肌攣縮，骶髂關(guān)節(jié)病變時(shí)，也有疼痛，請(qǐng)注意鑒別。第二節(jié) 四肢與關(guān)節(jié)一、一般檢查四肢的檢查以視診和觸診為主q 觀察項(xiàng)目：q 雙側(cè)肢體長(zhǎng)度、周徑、關(guān)節(jié)形態(tài)、皮膚色澤及外形是否對(duì)稱，有無(wú)單側(cè)或雙側(cè)肢體腫脹。肌力分為6級(jí)(0一V級(jí))n肌肉完全癱瘓0級(jí)n肌肉稍有收縮，但關(guān)節(jié)無(wú)活動(dòng) I級(jí)n能帶動(dòng)肢體活動(dòng)，但不能對(duì)抗自身重力 Ⅱ級(jí)n能帶動(dòng)肢體活動(dòng)，并對(duì)抗重力活動(dòng) Ⅲ級(jí)n可對(duì)抗重力和輕微阻力 IV級(jí)n完全正常者 V級(jí)二、常見的肢體異常1．肢端肥大 軟組織、骨骼、韌帶均增生與肥大，肢端較正常明顯粗大，手指、足趾粗而短，手、足背厚而寬。3．骨折與關(guān)節(jié)脫位 骨折時(shí)可見肢體縮短或變形，骨折部位腫脹、瘀血，觸診有壓痛、反復(fù)活動(dòng)。小腿和踝部皮膚顏色紫暗并有色素沉著，甚至產(chǎn)生下肢淺部潰瘍，患肢浮腫更為突出。后者可見于淋巴管阻塞，如絲蟲病，患絲蟲病后淋巴管擴(kuò)張破裂，淋巴液外溢引起纖維組織大量增生，因而皮膚變厚，稱為象皮腫。n發(fā)生機(jī)理尚未十分清楚，一般認(rèn)為與肢端缺氧、代謝障礙及中毒性損害有關(guān)8．匙狀指（反甲） 表現(xiàn)為指甲中部凹陷，邊緣翹起，較正常變薄，表面粗糙有條紋常為組織缺鐵和某些氨基酸代謝障礙所致。 三、關(guān)節(jié)檢查－上肢關(guān)節(jié) 頸、肩、肘、腕、手在解剖、生理及病理上有密切的聯(lián)系，檢查時(shí)需把這些部位作為一個(gè)整體來考慮。n粗檢查肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍是否正常：①肘關(guān)節(jié)貼在胸前，手能觸摸對(duì)側(cè)耳朵，說明肩內(nèi)收正常。肩關(guān)節(jié)檢查－特殊檢查 ① 杜加斯(Dugas)征 正常人將手放在對(duì)側(cè)肩上，肘能貼胸壁。范圍，使肩袖肌腱在肩峰下方摩擦，撞擊而產(chǎn)生明顯疼痛，小于60176?！?80176?！?15 176。當(dāng)肘關(guān)節(jié)積液或積血時(shí)，肘關(guān)節(jié)呈梭形改變，屈肘90 176。～60 176。左右q兩腕的屈伸活動(dòng)范圍可用一種簡(jiǎn)單的合掌法進(jìn)行對(duì)比測(cè)量。 手的自然休息位：腕輕度背屈(約l5176。)，并向尺側(cè)傾斜約l0176。讓病人雙足并攏直立，從正面觀察兩側(cè)髂前上棘是否在同一水平上，了解骨盆有無(wú)傾斜。 1)單側(cè)測(cè)量法 病人仰臥，下肢伸直，檢查者以手掌放在患側(cè)大腿前面