【正文】 裁申請(qǐng)書 申訴人：姓 名性 別年 齡被訴人： 法定代表人： 地址：請(qǐng)求事項(xiàng)：___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________事實(shí)和理由：（包括證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住址等情況）：___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________此致勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申訴人（單位）：___________（簽名或蓋章）__________年_______月_________日附： 份 份 _________ 份（第 頁）（2）說 明勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申訴申請(qǐng)書是當(dāng)事人向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁時(shí)提交的法律文書。申訴人出院后經(jīng)醫(yī)生建議休息三個(gè)半月，現(xiàn)申訴人為維護(hù)自身合法權(quán)益，依據(jù)我國(guó)《勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》之規(guī)定，訴至貴院，望依法支持訴請(qǐng)。2007年10月5日，申訴人在車間整形取鍋時(shí)，被沖床壓傷右手，造成其右中指近側(cè)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)不完全離斷傷、食指中節(jié)指骨開放性骨折伴肌腱、血管、神經(jīng)損傷、皮膚軟組織缺損，環(huán)指中節(jié)指骨開放骨折伴伸肌腱損傷、皮膚軟組織缺損。三、被申訴人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)。法定代表人XXXX聯(lián)系電話XXXXXXX 申請(qǐng)事項(xiàng)一、裁決雙方解除勞動(dòng)合同關(guān)系；二、被申訴人支付申訴人一次性工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目如下：一次性傷殘補(bǔ)助金：1600元/月X10個(gè)月=16000元；一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：()；amp。仲裁申請(qǐng)書范文amp。甲暫代乙方支付給丙方的費(fèi)用按廈門市**有限公司 XX 項(xiàng)目經(jīng)理部鋼筋班與廈門XX 建設(shè)集團(tuán)有限公司XX 項(xiàng)目經(jīng)理部簽定的《安全生產(chǎn)與治安管理經(jīng)濟(jì)責(zé)任合同》的相關(guān)條款及本起事故的事故報(bào)告中的相關(guān)要求進(jìn)行辦理。丙方要求甲方一次性賠償費(fèi)18000 元（壹萬捌仟元整）(包括一次性傷殘補(bǔ)償金、醫(yī)療期間的工資、住院護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)貼費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、易地安置費(fèi)等)。依據(jù)《員工手冊(cè)》中《員工獎(jiǎng)懲條例》（修訂本） 條C 款的規(guī)定，給予 XX 項(xiàng)目部鋼筋工長(zhǎng)****、項(xiàng)目部安全員****記過處分。第4 頁***同志的醫(yī)療費(fèi)按保險(xiǎn)條款處理，從保險(xiǎn)公司理賠回來的費(fèi)用用于支付其個(gè)人的傷殘補(bǔ)助金（公司部分）一次性賠***同志工傷補(bǔ)助費(fèi) 18000 元（壹萬捌仟元整）(包括一次性傷殘補(bǔ)償金、醫(yī)療期間的工資、住院護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)貼費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、易地安置費(fèi)等)。項(xiàng)目施工員在交底時(shí)并沒有對(duì)該部分說明詳細(xì)的安全措施，對(duì)此事故負(fù)直接責(zé)任。班組在架設(shè)大梁的支架時(shí)，大梁與大梁的交叉處應(yīng)用雙扣件加固而班組 用單扣件加固，是此事故的原因之一。2011年10月16日第二篇：工傷事故報(bào)告書[范文模版]工傷事故報(bào)告書范文XX 事故發(fā)生部門 XX 項(xiàng)目部事故發(fā)生時(shí)間 2002 年7 月27 日事故發(fā)生地點(diǎn) XX1 號(hào)公寓事故類別 機(jī)械傷害傷害程度 輕傷受傷部位 左手大拇指編制人編制時(shí)間 2003 2 18 審批 意見審批人簽字審批時(shí)間 2003 2第2 頁一、事故發(fā)生部門二、事故發(fā)生時(shí)間三、事故發(fā)生地點(diǎn)四、事故類別五、傷害程度六、受傷部位七、傷者基本情況八、事故經(jīng)過九、事故原因分析：十、預(yù)防措施十一、事故責(zé)任分析十二、事故處理意見第3 頁*** XX 項(xiàng)目部 2002 年7 月27 日 XX1 號(hào)公寓 機(jī)械傷害 輕傷 左手大拇指 ：姓 名 性別 年齡 身份證號(hào)碼 籍 貫 安全教育 安全技術(shù)交底 文化程度 有 有 小學(xué) 2002 年7 月27 日上午10 點(diǎn)10 分左右，傷者***在一號(hào)公寓樓下完大梁準(zhǔn)備下二排鋼筋時(shí)，從K／⑧軸處翻越過去，人體翻過大梁腳踩到地面，支梁的鋼管架扣件斷裂，導(dǎo)致二排鋼筋下滑，二排的鋼筋上的鋼管壓住***左手大拇指，楊鵬飛的工友將鋼管松開拉出左手，事故發(fā)生后項(xiàng)目立即組織人員送往醫(yī)院治療。三、原因分析在事故發(fā)生后，公司立即組織相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查。經(jīng)初步診斷，右腳多根趾骨骨折，具體病情詳見住院病歷、診斷證明單等。通過此次會(huì)議，進(jìn)一步加強(qiáng)了公司的安全管理工作，提高了員工的安全意識(shí)和素質(zhì)。從事故現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)，支設(shè)大梁的鋼管加固扣件斷裂下滑，造成鋼管下滑是此事故發(fā)生的主要原因之一。項(xiàng)目部通過認(rèn)真的總結(jié)和學(xué)習(xí)，以確保類似事故的發(fā)生。項(xiàng)目經(jīng)理對(duì)此事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。項(xiàng)目施工員在交底時(shí)并沒有對(duì)該部分說明詳細(xì)的安全措施，對(duì)此事故負(fù)直接責(zé)任，項(xiàng)目部安全員在對(duì)支撐的鋼管架的安全性，沒有監(jiān)督到位負(fù)監(jiān)督不力的責(zé)任。目前傷情恢復(fù)良好并已醫(yī)療終結(jié)出院，傷者提出要求協(xié)商解決，經(jīng)甲乙丙三方協(xié)商，現(xiàn)將此事處理如下：三方在公平、合理、合法、自愿、人道主義的基礎(chǔ)上進(jìn)行協(xié)商。本協(xié)議簽字生效后，乙、丙雙方終止勞動(dòng)關(guān)系，并與廈門 XX 建設(shè)集團(tuán)有限公司XX 項(xiàng)目經(jīng)理部無任何關(guān)系。相關(guān)材料（1）屬于履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安行政部門或者人民法院出具的證明材料；（2）屬于因工外出期間由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，用人單位出具因工外出的證明材料；（3）屬于機(jī)動(dòng)車交通事故的，提交公安行政部門出具的事故責(zé)任結(jié)論證明材料；（4）