【正文】 斷及措施： A． 恐懼B． 疼痛：觀察：0代表無痛，14級為輕微疼痛，56級為中度疼痛，79級為嚴(yán)重疼痛，10級為劇烈疼痛。3． 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：A． 胸部X線檢查；；；；。病因：吸煙，為首要原因，開始吸煙年齡越小、吸煙時間越長、吸煙量越大，肺癌發(fā)病率越高，被動吸煙或環(huán)境吸煙也是肺癌的病因之一；職業(yè)致癌因子；空氣污染；電離輻射；飲食與營養(yǎng)，多補(bǔ)充維生素A 分類：按解剖學(xué)部位分類：中央型肺癌，發(fā)生在段及段以上支氣管，約占3/4，以鱗狀上皮細(xì)胞癌和小細(xì)胞癌較多見；周圍型肺癌，發(fā)生在段以下支氣管，以腺癌較多見，約占1/4 按組織病理學(xué)分類：非小細(xì)胞癌：鱗癌，可導(dǎo)致肺不張或阻塞性肺炎，最常見，40%50%，多中央型，常見于老年人、男性，生長緩慢，轉(zhuǎn)移較晚，手術(shù)機(jī)會較多；腺癌，占25%，多為周圍型，女性多見，青中年多見，與吸煙無關(guān)，局部浸潤及血行轉(zhuǎn)移早； 小細(xì)胞癌：肺癌中惡性程度最高。C． 活動無耐力：心肺功能失代償期，應(yīng)絕對臥床休息，協(xié)助采取舒適體位，如半臥位或坐位；代償期以量力而行、循序漸進(jìn)為原則鼓勵病人適量運(yùn)動，注意病情觀察，警惕肺性腦病。C． 血?dú)夥治觯菏Т鷥斊诳沙霈F(xiàn)低氧血癥，當(dāng)PaO2＜60mmHg或者PaCO2＞50mmHg時，提示呼吸衰竭，PaO2＜30mmHg有生命危險。2． 臨床表現(xiàn)：A． 肺、心功能代償期：癥狀即原發(fā)表現(xiàn)＋缺氧表現(xiàn)。C． 焦慮：去除產(chǎn)生焦慮的原因；幫助病人樹立信心；指導(dǎo)病人放松技巧。C． 血?dú)鈾z查 4． 治療要點(diǎn)：A． 穩(wěn)定期治療：教育與管理，勸導(dǎo)吸煙病人戒煙是減慢肺功能損害最有效的措施；支氣管舒張藥，短期按需服用，長期規(guī)律服用，β2腎上腺素受體激動劑、抗膽堿能藥、茶堿類；祛痰藥，鹽酸氨溴索、羧甲司坦；糖皮質(zhì)激素；長期家庭氧療，一般用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為12L/min，吸氧持續(xù)時間＞15小時/天，目的是使病人在海平面水平，靜息狀態(tài)下，達(dá)到PaO2＞60mmHg和或SaO2升高至90%；夜間無創(chuàng)機(jī)械通氣。B． 體征：早期可無異常，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)以下表現(xiàn)：視診有桶狀胸，呼吸變淺、頻率增快，嚴(yán)重者有縮唇呼吸；觸診語顫減弱；叩診呈過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降；聽診同慢支，兩肺呼吸音減弱、呼氣延長，部分病人聞及濕啰音和或干啰音。COPD與慢性支氣管炎及肺氣腫密切相關(guān)。包括短效劑（作用時間46小時）沙丁胺醇、特布他林；長效劑（作用時間1012小時）沙美特羅、福莫特羅；緩釋型及控釋型（作用時間長達(dá)24小時）；注射用藥沙丁胺醇等；c．白三烯調(diào)節(jié)劑：具有抗炎和舒張支氣管平滑肌的作用，?？诜缭斔咎?、孟魯司特；d．茶堿類：具有舒張支氣管平滑肌的作用，并具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用； e． 抗膽堿藥C． 急性發(fā)作期的治療：輕度同治療 5． 護(hù)理措施：A． 氣體交換受損：環(huán)境與體位，側(cè)臥、端坐，病室不易擺放花草等；飲食護(hù)理，若能找出與哮喘發(fā)作有關(guān)的食物，應(yīng)避免食用；口腔與皮膚護(hù)理，病人常會大量出汗，應(yīng)每天進(jìn)行溫水擦浴，勤換衣物和床單，保持皮膚的清潔、干燥和舒適，保持口腔清潔；緩解緊張情緒；用藥護(hù)理，觀察藥效和不良反應(yīng)（糖皮質(zhì)激素、β2腎上腺素受體激動劑、茶堿類不良反應(yīng)？）；氧療護(hù)理，遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，流量為每分鐘13L，濃度一般不超過40%，吸入的氧氣應(yīng)溫暖濕潤；病情觀察。：哮喘發(fā)作時PEF下降，晝夜PEF變異率≥20%，則符合氣道可逆性改變的特點(diǎn)。B． 體征：發(fā)作時胸部呈過度充氣征象，雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼吸音延長，但在輕度哮喘或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作時，哮鳴音可不出現(xiàn)，非發(fā)作期體檢可無異常。C． 潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息，護(hù)理措施參見“支氣管擴(kuò)張癥”。F． 菌陰肺結(jié)核 5． 治療要點(diǎn)：A． 化學(xué)治療：原則為早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程治療；常用藥分為殺菌劑與抑制劑，異煙肼和利福平為全殺菌劑，吡嗪酰胺和鏈霉素為半殺菌劑，乙胺丁醇、對氨基丁醇為抑菌劑；化療方案分為強(qiáng)化期和鞏固期，強(qiáng)化期旨在有效殺滅繁殖菌，迅速控制病情，鞏固期目的是殺滅生長緩慢的結(jié)核菌，以提高治愈率，減少復(fù)發(fā)。 ：發(fā)生于免疫力低下、體質(zhì)衰弱或結(jié)核分枝桿菌毒力異常增強(qiáng)時。其陽性結(jié)果提僅表示曾有結(jié)核分枝桿菌感染，并不一定患結(jié)核病，也是卡介苗接種后效果的驗(yàn)證指標(biāo)；陰性結(jié)果除提示沒有結(jié)核菌感染外還見于初染結(jié)核菌48周內(nèi)和機(jī)體免疫功能低下或受到抑制時。B． 痰結(jié)核分枝桿菌檢查：金標(biāo)準(zhǔn)，是確診肺結(jié)核最特異的方法，一般需培養(yǎng)26周，培養(yǎng)至8周仍未見細(xì)菌生長則報告為陰性；菌陰肺結(jié)核患者痰液中找不到結(jié)核分枝桿菌。Koch現(xiàn)象：機(jī)體對結(jié)核分枝桿菌再感染和初感染所表現(xiàn)不同反應(yīng)的現(xiàn)象。結(jié)核分枝桿菌分為人型、牛型、非洲型和鼠型4類。給予高濃度吸氧。：痰液黏稠無力咳出者，可經(jīng)鼻腔吸痰。多飲水，多食富含纖維素食物，以保持排便通暢，避免排便時負(fù)壓增加而引起再度咯血。5． 護(hù)理診斷及措施：：；；；：適用對象：大量濃痰；引流方法：引流前準(zhǔn)備，應(yīng)向患者解釋，聽診肺部明確病變部位，引流前15分鐘遵醫(yī)囑給予支氣管舒張劑或使用霧化；引流體位：原則上抬高病灶部位的位置；引流時間：每天13次，每次1520分鐘，一般于飯前進(jìn)行，早晨清醒后立即進(jìn)行效果最好，如需在餐后進(jìn)行，應(yīng)在餐后12小時進(jìn)行；引流觀察：觀察病人表現(xiàn)，評估病人對體位引流的耐受程度；引流配合：鼓勵病人配合引流；引流后護(hù)理：引流結(jié)束后，協(xié)助病人采取舒適體位，給予清水或漱口水漱口，觀察痰液性質(zhì)、量及顏色，聽診肺部呼吸音改變，評價引流效果并記錄。：可出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、食欲不振、消瘦、貧血等，兒童可影響生長發(fā)育。多見于兒童和青年。對青霉素過敏或耐藥者，可用紅霉素、林可霉素、頭孢菌素類等藥物代替，多重耐藥菌株感染者可用萬古霉素。B． 細(xì)菌學(xué)檢查：痰革蘭染色及莢膜染色鏡檢，痰培養(yǎng)2428小時可確定病原體。早期肺部無明顯體征，隨病情加重出現(xiàn)肺實(shí)變征，患側(cè)呼吸運(yùn)動減弱，叩診音稍濁，聽診可有呼吸音減弱及胸膜摩擦音，消散期可聞及濕啰音。肺炎鏈球菌為革蘭陽性球菌，是上呼吸道的正常菌群，其致病力是由于莢膜對組織的侵襲作用，典型的病理改變分為充血期、紅色肝樣變期、灰色肝樣變期和消散期。B． 清理呼吸道無效：見咳嗽與咳痰的護(hù)理。按解剖分類：大葉性肺炎,病變累及部分或整個肺段、肺葉，主要表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)炎癥，通常不累及支氣管；小葉性肺炎,病變起于支氣管或細(xì)支氣管，繼而累及終末細(xì)支氣管或肺泡；間質(zhì)性肺炎。搶救措施見“支氣管擴(kuò)張癥”的護(hù)理。咯出的血色多數(shù)鮮紅，混有泡沫或痰，呈堿性。3． 護(hù)理措施：A． 氣體交換受損：病情觀察，判斷呼吸困難程度類型并動態(tài)評估病人呼吸困難嚴(yán)重程度；環(huán)境與休息，哮喘病人室內(nèi)避免濕度過高及存在過敏原；保持呼吸道暢通；氧療和機(jī)械通氣的護(hù)理；用藥護(hù)理；心理護(hù)理。二．肺源性呼吸困難1． 概述：呼吸困難是呼吸時有異常的不舒服感，病人主觀上感到空氣不足、呼吸費(fèi)力，客觀上可能有呼吸頻率、節(jié)律的改變及輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動等體征。：適用于久病體弱，長期臥床，排痰無力者。B． 環(huán)境與休息：室溫1820度，濕度50%60%。B． 身體評估：主要看胸部：兩肺呼吸運(yùn)動的一致性，呼吸音是否異常，有無干、濕啰音。合并前列腺增生：選高特靈（特拉唑嗪）。50、高血壓合并其他疾病的降壓藥物選擇： 合并支氣管哮喘：選Ca拮抗劑，ACEI類禁用。如出現(xiàn)其中多個受累需想到風(fēng)濕病可能。因?yàn)樾」軈^(qū)為自身免疫最常攻擊的部位。4老年人乳房發(fā)育，需考慮是否有應(yīng)用安體舒通。3低血糖受損部位，從大腦開始，自上而下發(fā)展，如未及時處理，累及橋腦，乃至延髓，可導(dǎo)致呼吸抑制。3血?dú)夥治?，這里就不多說了，看專題分析。3吸氣性呼吸困難主要是大氣道阻塞；呼氣性呼吸困難主要是遠(yuǎn)端小氣道阻塞，可聞及羅音。2碳青霉烯類（美羅培南）長期應(yīng)用易產(chǎn)生出嗜麥芽窄絲單胞菌。如：米卡芬凈，50mg 用于念珠菌??；150mg 用于曲霉菌病?？筪sDNA、抗Sm抗體→系統(tǒng)性紅斑狼瘡； 抗U1RNP→混合性結(jié)締組織??； 抗Scl70→硬皮病；抗SSA、SSB→干燥綜合癥； 抗Jo1→皮肌炎或多發(fā)性肌炎；大咯血的處理：鎮(zhèn)靜、吸氧；首劑用 生理鹽水+垂體后葉素 6單位（高鉀、冠心病患者禁用）；合貝爽；********；內(nèi)科處理不來，就請介入科做支氣管動脈栓塞。1血尿的鑒別：結(jié)石；挫傷；炎癥；腫瘤。1果糖氯化鈉，對于腎功能不全者禁用。典型臨床表現(xiàn)：上唇薄，可見放射狀皮紋；鼻尖、耳?。?5%伴有雷諾現(xiàn)象；手指病變由遠(yuǎn)及近發(fā)展；常合并有肺底纖維化；多因累及II型肺上皮細(xì)胞病變導(dǎo)致呼吸衰竭而致死?？捎枚纂p胍及增敏劑（如文迪亞、瑞彤）。T3（活性高）→rT3無活性? ?? ?? ?? ?? ?↘T4活性低甲亢的放射碘治療為β射線，而非α射線。二、內(nèi)分泌科：糖尿病足并發(fā)感染，多為金葡菌感染形成的癤癰，多局限，因?yàn)榻鹌暇尫拍?。三餐前速效、睡前中效?！锵瘍?nèi)科★慢性腹瀉原因待查臨床上如何考慮？（伴貧血、低蛋白血癥）小腸吸收不良綜合癥：肝膽胰實(shí)質(zhì)器官病變、小腸病變→糞常規(guī)、蘇丹III染色；感染性腸?。篹g：鉤蟲病、藍(lán)氏賈第鞭毛蟲→胃鏡、小腸粘膜活檢培養(yǎng)；麥膠性腸?。号c吃面食相關(guān)；潰瘍性結(jié)腸炎：腹痛、排粘液膿血便、便后腹痛緩解；克羅恩病：發(fā)熱、腹痛、腹部包塊；小腸細(xì)菌過度生長。☆預(yù)激綜合癥☆預(yù)激（顯性房道）的三大特點(diǎn)：PR間期短；△波；QRS波增寬。新生兒皮膚青紫如何鑒別？答：主要考慮：肺部病變，如新生兒肺透明膜?。幌刃?；高鐵血紅蛋白血癥；顱腦疾??；敗血癥休克（表現(xiàn)呼吸淺快，三凹不明顯，伴周身無力，肢體張力低下和肢端冰涼，足跟部皮膚毛細(xì)血管再充盈時間延長）★血液科★考慮感染須做檢查包括哪些？血培養(yǎng)（細(xì)菌+藥敏，真菌）??T； 糞培養(yǎng)； 中段尿培養(yǎng)； 痰涂片檢致病菌；痰培養(yǎng)（細(xì)菌+藥敏，真菌）；咽拭子致病菌培養(yǎng)+藥敏、真菌+分型。降壓：洛活喜??5mg??qd；開博通????舌下含服。★血液內(nèi)科：化療藥太多了，方案也很多，以后有時間再整理。肝硬化的治療很多，都是對癥治療，沒什么好說的，肝硬化目前沒法治愈，預(yù)后不好。調(diào)整腸道菌群：整腸生 2片 tid；復(fù)方嗜酸乳酸桿菌片 2片 tid；馬來酸曲美布?。ㄊ纣悊⒛埽?tid。關(guān)于胰島素如何用，輪了兩周還是沒太搞懂，這里就不說了。? ? ★內(nèi)分泌科：營養(yǎng)神經(jīng)：彌可保、恩在適 3ml im、小牛血去蛋白提取物（愛維治）30ml ivgtt。緩解藥物：硝酸甘油??10mg ivvp 6ml/L；（若胸痛不能控制改用 合貝爽）。△急性廣泛前壁心肌梗死：治療藥物：拜阿司匹林 qd；氯吡格雷 75mg qd；阿托伐他叮（立普妥）20mg qn；低分子肝素鈣 臍旁皮下注射 bid；培垛普利（雅施達(dá)）4mg qd；比索洛爾（博蘇） qd。（見外科用藥小結(jié)）△預(yù)激綜合癥及陣發(fā)性室上速：根治：經(jīng)