【正文】 重、病?；颊?，病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。三、醫(yī)囑單記錄要求，執(zhí)行臨時醫(yī)囑后及時簽上全名及時間。（7）身高①單位：厘米（cm）。（5）量（ml）欄按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽?，空格處填寫排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱，將24小時量記錄在相應日期欄內(nèi)。不足24小時按實際時間記錄。②記錄頻次：將24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳掌跈趦?nèi),每隔24小時填寫1次。②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。（3）呼吸①以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色筆記錄在呼吸欄目內(nèi)上下交錯記錄。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。病危患者每日測量體溫、脈搏、呼吸次。④體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下。急診手術(shù)住院患者入院時間從患者進入手術(shù)室時間算起，其他患者入院時間從到達病房辦理住院程序時間算起。（3）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。，均應使用同色筆書寫。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的記錄的責任。、真實、準確、及時、規(guī)范。2010年2月暫定第四篇：護理文書書寫規(guī)范學習護理文書書寫規(guī)范及要求一、基本要求《病歷書寫基本規(guī)范（2010）》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號）文件要求制定本規(guī)范。（4）書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。(2)護士長或上級護士每日審閱并簽字，用紅鋼筆修改，每頁不超過三處，并在修改同一行簽名處簽字，并注明修改時間。1表述準確，語句通順，記錄內(nèi)容客觀、真實、準確、及時、完整，使用醫(yī)學術(shù)語及通用的外文縮寫，體現(xiàn)?？铺攸c，并與醫(yī)生一致。轉(zhuǎn)科記錄應包括：患者主訴，在本科住院期間經(jīng)什么治療、什么護理后疾病的轉(zhuǎn)歸，及轉(zhuǎn)科目的。（所有病危、病重患者均記錄出入水量，其他患者根據(jù)醫(yī)囑要求記錄)心電監(jiān)護每小時記錄一次，每班描記心電示波圖形于監(jiān)護記錄上一次，有異常及時描記。排出量：包括尿量、大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流液量及各種傷口滲出量等，除大便記錄以克表示外，液體以毫升為單位記錄。對手術(shù)患者，術(shù)后回病房后按醫(yī)囑要求做觀察記錄。各種治療搶救、護理措施：針對患者病情變化所執(zhí)行的各種治療搶救方法和采取的護理措施。病重(病危)患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。誰執(zhí)行誰簽字，尤其搶救用藥、術(shù)前用藥、術(shù)前30分鐘應用抗生素、藥物皮試等。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。如在住院期間出現(xiàn)藥物過敏者，應在相應日期欄內(nèi)填寫。如用平車送來的病人，又無法了解病人體重時，體重欄內(nèi)可填“平車或臥床”。單純記錄出入水量者，詳細記錄在護理記錄單上，并把總量填在體溫單上。如記錄尿量應加ml，并填寫在小便欄內(nèi)，從入院第2天開始填寫。大便：以次為單位，每24小時記錄一次，記前一天的大便次數(shù)，從入院第2天開始填寫。脈搏與呼吸相重疊時，先劃呼吸符號，再用紅筆在外劃紅圈“○”表示。表示，174。心率與脈搏不一致(房顫)時，心率畫紅圈，脈搏畫紅點，并分別連線至一致后再畫紅點，兩連線的空白區(qū)以紅筆畫垂直線填滿。繪制連續(xù)二次體溫之間病人發(fā)熱的體溫與降溫后測的體溫不繪制，但必須記錄在交接班本上。體溫超過38．5℃者，24小時q4h測量。體溫繪制要準確、可靠，病人外出、請假或拒測，應在40～42℃之間相應時間欄內(nèi)用紅筆注明“外出、請假或拒測”，請假必須有請假條。物理或藥物降溫后30分鐘測得的體溫，以紅“○”表示，畫在同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前體溫相連，下次的體溫仍與降溫前的體溫相連。轉(zhuǎn)床病人，在體溫單床號欄內(nèi)標記，如8房1床轉(zhuǎn)3房1床，應標記為“8－－1”。在40－42℃之間相應時間欄內(nèi)，用紅筆縱行書寫入院、轉(zhuǎn)入、出院、死亡、分娩、手術(shù)、外出、拒測、請假等。住院天數(shù)欄：自入院第一日起連續(xù)填寫至出院日。第三篇：護理文書書寫規(guī)范安鋼職工總醫(yī)院護理文書書寫規(guī)范(2010年2月修訂)一、體溫單體溫單為表格式，以護士填寫為主，內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院號、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。實施衛(wèi)生行政許可，按照《衛(wèi)生行政許可管理辦法》及衛(wèi)生行政許可文書樣本執(zhí)行。第三章 執(zhí)法文書管理第四十八條各級衛(wèi)生行政機關(guān)應當加強對衛(wèi)生行政執(zhí)法文書的管理，制定相應的管理制度，現(xiàn)場使用的執(zhí)法文書可以提前加蓋印章，并做好領(lǐng)用登記管理。第四十六條續(xù)頁，是接在各類衛(wèi)生行政執(zhí)法文書后面完成相關(guān)記錄內(nèi)容時所使用的文書。申請書中的“（）”內(nèi)填寫行政決定的名稱、文號或者編號。在直接送達時當事人拒絕簽收而采用留置送達方式的，應當在備注欄說明有關(guān)情況，并記錄留置送達的過程。當場行政處罰決定書的填寫與一般程序行政處罰決定書的要求基本相同。同時，還應當寫明被處罰人的地（住）址。負責人意見是負責人對聽證人員意見的具體批示。所有參加聽證的人員都應當在每頁筆錄上簽名并注明日期。當事人委托代理人的，應當寫明代理人的姓名、性別、職務(wù)、現(xiàn)在工作單位等。當事人收到催告書后所進行的陳述和申辯的復核，應當在復核意見書中寫明衛(wèi)生行政機關(guān)的意見。應當寫明陳述和申辯的地點和時間。在當事人表明放棄陳述和申辯權(quán)或者放棄聽證權(quán)時，應當請當事人在“當事人意見記錄”處寫明“放棄陳述和申辯權(quán)”或者“放棄聽證權(quán)”等內(nèi)容。對不同的合議意見，應當如實記錄。負責人意見，應當寫明是否同意調(diào)查終結(jié)的意見，對需要合議的案件應當提出進行合議的具體意見。爭議要點，既應當寫明當事人與承辦人之間對案情事實的不同觀點，也應當表明承辦人之間對案件的不同意見。承辦機構(gòu)指負主要責任辦理該案件的機構(gòu)，如科（處、室）等。決定書應當寫明保存方式、保存期限、保存地點以及保存證據(jù)的有關(guān)內(nèi)容。詢問時間應當寫明起止時間。檢查地點應當寫明現(xiàn)場檢查的具體方位和具體地點。案件移送書應當寫明移送案件的受理時間、案由、移送原因、移送的法律依據(jù)。案情摘要應當按照性質(zhì)和程度，由大到小、從重到輕加以排列，逐個羅列事實并加以簡要說明。案發(fā)單位或者個人的信息應當根據(jù)所獲得的信息填寫。第二十四條封條，是為調(diào)查取證、保存證據(jù)或者防止危害進一步擴大等，對特定生產(chǎn)經(jīng)營場所、物品等采取臨時停止使用,以及禁止銷售、轉(zhuǎn)移、損毀、隱匿物品等措施時使用的文書。物品清單應當注明被附文書的名稱及文號，并寫明物品名稱、數(shù)量、生產(chǎn)或進口代理單位、生產(chǎn)日期及批號等內(nèi)容，由當事人、案件承辦人簽名。處理決定書應當寫明當事人的姓名或者名稱，查封扣押決定書作出的時間、文號及具體處理意見。第十九條查封、扣押決定書，是衛(wèi)生行政機關(guān)為制止違法行為、防止證據(jù)毀損、避免危害發(fā)生、控制危險擴大，依法對涉案的場所、設(shè)施或者財物采取查封、扣押措施時發(fā)出的文書。第十七條衛(wèi)生行政控制決定書，是衛(wèi)生行政機關(guān)發(fā)現(xiàn)當事人生產(chǎn)經(jīng)營的產(chǎn)品或者場所已經(jīng)或者可能對人體健康產(chǎn)生危害，需要對物品或者場所采取控制措施時發(fā)出的文書。也適用于因情況緊急需要當場實施行政強制措施，事后補辦批準手續(xù)的情形。告知書應當寫明被檢驗的產(chǎn)品或者其他物品的名稱，檢驗結(jié)果不符合國家有關(guān)衛(wèi)生標準規(guī)定的情況，并告知當事人依照規(guī)定是否有申請復核的權(quán)利及提出復核申請的期限等內(nèi)容。第十三條產(chǎn)品樣品確認告知書，是實施衛(wèi)生監(jiān)督抽檢的衛(wèi)生行政機關(guān)為確認產(chǎn)品的真實生產(chǎn)或者進口代理單位，向標簽標注的生產(chǎn)或者進口代理單位發(fā)出的文書。樣品基本情況應當寫明樣品名稱、樣品規(guī)格、樣品數(shù)量、樣品包裝狀況或者儲存條件、樣品的生產(chǎn)日期及批號、樣品標注的生產(chǎn)或者進口代理單位、采集樣品的具體地點。第十條對外使用的文書本身設(shè)定簽收欄的，在直接送達的情況下，應當由當事人直接簽收。文書首頁不夠記錄時，可以續(xù)頁記錄，但首頁及續(xù)頁均應當有當事人簽名并注明日期。當事人拒不簽名的，應當注明情況。對方位、狀態(tài)及程度的描述記錄，應當依次有序、準確清楚。摘要填寫的，應當簡明、完整、準確。對外使用的文書作出修改的，應當在改動處加蓋校對章，或者由對方當事人簽名或者蓋章。第二章 制作要求第五條現(xiàn)場使用的文書應當按照規(guī)定的格式印制后填寫。第四條制作的文書應當完整、準確、規(guī)范，符合相應的要求。第一篇：衛(wèi)生執(zhí)法文書書寫規(guī)范第一章 總則第一條為規(guī)范衛(wèi)生行政執(zhí)法行為，保障公民、法人和其他組織的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》、《中華人民共和國行政強制法》和有關(guān)法律法規(guī)，制定本規(guī)范。除本規(guī)范規(guī)定的文書樣式外，省級衛(wèi)生行政機關(guān)可以根據(jù)工作需要增加相應文書，并報衛(wèi)生部備案。文書本身設(shè)定編號的，應當在文書標注的“編號：”后印制編號，編號方法為：“年份＋序號”。因書寫錯誤需要對文書進行修改的，應當用杠線劃去修改處，在其上方或者接下處寫上正確內(nèi)容。第六條預先設(shè)定的文書欄目，應當逐項填寫。不得使用推測性詞句，以免發(fā)生詞句歧義。當事人認為筆錄所記錄的內(nèi)容真實無誤的，應當在筆錄上注明“以上筆錄屬實”并簽名?！鞍讣碓础卑凑铡缎l(wèi)生行政處罰程序》的規(guī)定要求填寫。文書本身設(shè)有“當事人”項目的，在填寫案由時可以省略有關(guān)當事人的內(nèi)容。采樣記錄應當寫明被采樣人、采樣地址、采樣方法、采樣時間、采樣目的等內(nèi)容。此外，還應當對被采集樣品的物品或者場所的狀況進行客觀的描述。第十四條檢驗結(jié)果告知書，是衛(wèi)生行政機關(guān)將抽檢不合格樣品的檢驗結(jié)果告知相應當事人的文書。第十六條衛(wèi)生行政執(zhí)法事項審批表，是在作出證據(jù)先行登記保存、行政強制、行政處罰等行政決定前，由衛(wèi)生行政機關(guān)負責人對擬作出的行政決定意見進行審查，并簽署審批意見的文書。申請證據(jù)先行登記保存、行政強制審批時，申請審批事項中應當寫明原因及依據(jù)。決定書應當寫明當事人全稱及控制文書作出的時間及文號。第二十條查封、扣押處理決定書，是衛(wèi)生行政機關(guān)在規(guī)定的期限內(nèi)對被采取查封、扣押行政強制措施的場所、設(shè)施或者財物作出處理決定時發(fā)出的文書。第二十二條物品清單，是作出查封、扣押、沒收物品等行政決定時，附于查封、扣押決定書，行政處罰決定書等文書后，用于登記相關(guān)物品所使用的文書。公告的紙張規(guī)格大小可以根據(jù)實際需要確定。第二十五條案件受理記錄，是對檢查發(fā)現(xiàn)、群眾檢舉或者控告，上級衛(wèi)生行政機關(guān)交辦、下級衛(wèi)生行政機關(guān)報請、有關(guān)部門移送來的案件，按照規(guī)定的權(quán)限和程序辦理案件受理手續(xù)，所作的文字記錄。第二十六條立案報告，是對受理的案件進行初步核實后，確認有違法事實，屬于本機關(guān)管轄，并需給予行政處罰的，為了對案件展開調(diào)查，向主管衛(wèi)生行政機關(guān)負責人或主管科（處、室）負責人提出的書面報告。第二十七條案件移送書，是將不屬于本單位或者本部門管轄的案件，移送有關(guān)單位或者部門處理的文書。檢查時間指在現(xiàn)場檢查的具體時間，起止時間應當寫明：年、月、日、時、分至幾時幾分。被詢問人的基本情況應當記錄姓名、性別、年齡、住址（聯(lián)系地址）、身份證號等。第三十條證據(jù)先行登記保存決定書，是要求當事人對需要保全的證據(jù)在登記造冊后進行保管的文書。第三十二條案件調(diào)查終結(jié)報告，是案件調(diào)查終結(jié)后，承辦人就