【正文】 紅直線相連。應復測體溫，測量的體溫用紅“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，并用紅色虛線與降溫前的體溫相連，下次體溫用藍線仍與降溫前的體溫相連。三、40℃～42℃橫線之間℃～42℃橫線之間縱向填寫入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡時間等。文字均采用正楷字書寫。、真實、準確、及時、完整，體現患者病情動態(tài)及護理的連續(xù)性：包括病情觀察、中醫(yī)辯證施護措施實施情況及效果、健康教育、情志護理。（2）醫(yī)囑單：護士應及時、準確執(zhí)行，并做好誰執(zhí)行誰簽名，字跡清晰。三、衛(wèi)生部國家中醫(yī)管理局關于印發(fā)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的通知【2010】125號，采用24小時制記錄。護理部2016年9月2日 修訂第二篇：護理文件記錄單書寫規(guī)范及要求(2014新修訂)護理文件書寫規(guī)范及要求（2014年修訂）前言：一、衛(wèi)生部辦公廳關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕125號、書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術清點記錄、病重（病危）患者護理記錄。（二）手術安全核查表、麻醉醫(yī)師、和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用的物品清點等內容進行核對并記錄，輸血的患者還應對血型、用血量進行核對。術中追加敷料器械及時記錄在“術中加數”欄內。表格內的清點數目必須清晰，數字書寫錯誤時應由當事人即時重新書寫，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。（健康教育計劃與評價表），患者新入、轉科評估一次，病情變化隨時評估。（疼痛評估量表），有處理疼痛措施及藥物治療后的效果追蹤記錄。（2）產后應記錄分娩時間、方式及陰道出血、排尿量等情況以及嬰兒性別、有無窒息、畸形等情況；且監(jiān)測12小時，有記錄；病情發(fā)生變化時，隨時記錄。死亡護理記錄必須準確記錄患者死亡具體時間，精確到分鐘，并與醫(yī)療記錄保持以致。凡醫(yī)囑開具“病重”或“危重”者，護士應嚴密觀察患者的病情變化、治療、護理及效果等，并根據專科護理特點做好相關記錄，體現時效性，做什么記什么。夜班除上述各項要求外，還應記錄患者在夜間睡眠情況。（3）住院期間如有病情變化、特殊檢查、特殊用藥等隨時記錄。（二）根據患者護理級別、病情變化、特殊治療與護理措施等，及時完善護理記錄，書寫頻次如下：病危病人護理記錄（1）日間至少2小時記錄1次，夜間至少4小時記錄1次，病情穩(wěn)定后至少每班記錄1次。四、護理記錄單書寫要求護理記錄單記錄著病人住院期間的病情變化及各項護理活動等客觀資料，記錄原則為病情變化隨時記錄、動態(tài)記錄。需一日內連續(xù)用藥數次者，可按臨時醫(yī)囑處理。：根據病情需要分為長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑兩種。（1）需立即執(zhí)行的醫(yī)囑，護士執(zhí)行后，必須注明執(zhí)行時間并簽上全名，先執(zhí)行后簽字；有限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，護士應及時抄錄至臨時治療本上；會診、手術、檢查等各種申請單應及時送到相應科室。（2）醫(yī)師下達停止醫(yī)囑，護士根據醫(yī)囑內容將醫(yī)囑注銷后，在護士簽名欄簽全名。(4)長期醫(yī)囑執(zhí)行單由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷，由科室保持至少至患者出院半年。序號式和表格式長期醫(yī)囑執(zhí)行單用于護士執(zhí)行醫(yī)囑后直接書寫執(zhí)行時間和簽名；粘貼式長期醫(yī)囑執(zhí)行單用于粘貼各種執(zhí)行卡的原始記錄。一般由醫(yī)生開寫醫(yī)囑，護士負責執(zhí)行。8.“其它”欄作為機動，根據病情需要填寫，如特殊藥物、腹圍、藥物過敏試驗等。如果醫(yī)囑開的血壓監(jiān)測≥3次/天，則將監(jiān)測的血壓值記錄于護理記錄單，寫清楚具體的監(jiān)測時間（具體到分鐘）。如體重欄填寫“臥床”，可不填寫身高。一般新入患者當日應測量體重并記錄，根據患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。例如“1500/C”表示導尿患者排尿1500ml。用藍（黑）鋼筆書寫，要求如下：：應在每日16:00測量體溫時間詢問患者24小時大便次數，并用藍色筆填寫。（六）體溫、脈搏、呼吸的測量頻率、脈搏、呼吸。（五）呼吸的記錄，免寫計量單位，用紅鋼筆填寫在相應的呼吸欄內。，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃紅圈“○”。（四）脈搏、心率的繪制、心率符號：脈搏以紅點“●”表示，相鄰的脈搏以紅直線相連?！?，將實際測量的度數，用藍筆繪制于體溫單35℃～42℃之間的相應時間格內，相鄰體溫以藍線相連，若相鄰兩次體溫相同可不連線。：入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等項目后劃一豎線，其下用中文書寫時間，如“入 院十時二十分”，豎破折號占用兩個小格，轉入時間由轉入科室簽寫。4.“手術（分娩）后日數”欄時，用紅鋼筆填寫，手術當日用紅鋼筆在相應時間欄內填寫“手術”，手術（分娩）次日為第1天，連續(xù)記錄14天。文字均采用正楷字書寫。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（四）各項欄目應逐項填寫完整，并由相應護士注明日期并簽全名。第一篇：護理文件記錄單書寫規(guī)范及要求(2016年修訂)內江市市中區(qū)人民醫(yī)院護理文件書寫實施細則前言：根據《衛(wèi)生部辦公廳關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕125號、《病歷書寫基本規(guī)范》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號、《四川省醫(yī)院護理質量管理評價標準》、《基礎護理學》第五版本科教材等，特制定我院護理文件書寫實施細則，如下：一、護理文件書寫的基本要求（一）客觀、真實、準確、及時、完整、版面整潔、書寫清晰、文字簡明扼要、字跡工整、語句通順、標點正確、使用醫(yī)學術語、時間記錄到分鐘，保持動態(tài)連續(xù)性。（三）因搶救急危重癥，未能及時記錄的，當班護士應在搶救結束后6小時內據實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。（五）書寫過程中如需要修改時，應當用同色筆雙線橫行劃在需修改的原記錄上，以保證原記錄清晰可辨，并注明修改時間，修改人簽名。二、體溫單書寫內容及要求(一)楣欄（黑）鋼筆填寫患者姓名、年齡、科室、床號、住院號、日期及住院日數等項目，數字除特殊說明外，均使用阿拉伯數字表述，不寫計量單位。“住院日數”欄時，從患者入院當天為第1天開始填寫，直至出院。除手術、請假不寫具體時間外，其余均采用24小時制，精確到分鐘。（三）體溫的繪制：口溫以藍點“●”表示，腋溫以藍叉 “”表示，肛溫以藍圈“○”表示。，應重新測量，重測相符者在原體溫符號上方用藍筆寫上一小寫英文字母“v”（verified，核實）。（脈搏與心率相符時只繪制脈搏曲線）。當脈率與心率一致后，則不畫心率，繼續(xù)繪制脈率曲線。表示，在體溫單相應時間欄內頂格用黑筆畫174。（七）底欄底欄的內容包括血壓、體重、身高、入量、出量、小便量、大便次數、自理能力評估、藥敏試驗等。排尿符號：導尿以“C”表示；尿失禁以“※”表示。：以kg為單位填入。：以cm單位填入，新入院患者當日應測量身高并記錄。一日內連續(xù)測量血壓時，則上午血壓寫在前半格，下午血壓寫在后半格內；術前血壓寫在前面，術后血壓寫在后面。評分后的結果用中文書寫在相應欄內，如“重度依賴”。醫(yī)囑的內容包括：日期、時間、床號、姓名、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物（注明劑量、用法、時間等）、各種檢查及治療、術前準備和醫(yī)生護士的簽名。：是護士執(zhí)行長期注射給藥后的記錄，包括序號式、表格式、粘貼式三種。（3）護士操作時在每組治療單上簽署執(zhí)行時間和姓名，必要時注明給藥速度。（1）長期醫(yī)囑由醫(yī)師下達后，護士將醫(yī)囑內容分別記錄在相應的執(zhí)行單上，并在長期醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時間并簽全名。：指醫(yī)囑有效時間在 24 小時以內，應在短時間內執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行（st），通常只執(zhí)行一次；限定執(zhí)行時間的醫(yī)囑，應在限定時間內執(zhí)行。填寫皮試時間以看結果時間為準并簽全名。（2）臨時備用醫(yī)囑（sos）：指自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起12小時內有效，必要時，過期未執(zhí)行則失效。因搶救患者或手術過程中需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護士應當復誦一遍，雙方確認無誤后方可先執(zhí)行，搶救結束后，