【正文】 談該病的臨床辨證分型。入院癥見(jiàn)身熱、咳嗽、喉中痰鳴、咳吐黃粘痰、痰量偏多四肢活動(dòng)不能言語(yǔ)不能易哭泣飲水嗆咳吞咽困難鼻飼飲食納差夜休可小便可示意大便可感知但二便不能自控。針灸科2012年2月9日中醫(yī)護(hù)理業(yè)務(wù)查房 查房時(shí)間201229 主持人護(hù)士長(zhǎng) 參加人針灸科全體護(hù)士 查房形式中醫(yī)護(hù)理查房 查房題目中醫(yī)診斷咳嗽痰熱壅肺中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)痰瘀內(nèi)阻兼肝腎陰虛 西醫(yī)診斷肺炎腦梗塞腦干低鈉血癥重度貧血 護(hù)士長(zhǎng)今天我們進(jìn)行腦梗合并肺炎的護(hù)理查房討論一下的有關(guān)腦梗合并肺炎的知識(shí)及護(hù)理首先責(zé)任護(hù)士甲簡(jiǎn)要匯報(bào)一下病史。伍麗娟：病人在喘證發(fā)作時(shí)，取端坐位，如果超過(guò)1小時(shí)仍未緩解，患者皮膚就有出現(xiàn)水泡的危險(xiǎn)。：避風(fēng)寒、低鹽低脂富含粗纖維飲食、戒煙限酒；循序漸進(jìn)進(jìn)行活動(dòng)，活動(dòng)后靶心率不超過(guò)87次/分；遵醫(yī)囑服藥，不可擅自停藥或增減；保持大便通暢，避免用力排便；注意防跌倒。須予以持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓、心率/心律、呼吸、血氧飽和度；記錄24小時(shí)尿量/出入量；嚴(yán)格遵照抗生素時(shí)間點(diǎn)執(zhí)行抗生素。： ：安排在溫暖向陽(yáng)的病房急救病房，避免對(duì)流風(fēng)；暫予以端坐位，心功能改善后逐步從端坐位向半坐臥位，平臥位過(guò)渡；協(xié)助生活護(hù)理：擦浴、洗漱等；予以保鮮袋當(dāng)集尿器，有尿及時(shí)更換。胸部X光片：提示雙下肺感染。C,脈搏105次/分，心率135次/分，呼吸36次/分，血壓180/，咳白粘痰，不易咳出；下肢重度水腫。遂由家屬急診收住院。心臟彩超示：左房、左室增大，升主動(dòng)脈明顯增大。通過(guò)查房，對(duì)相應(yīng)工作有所促進(jìn)。按壓以調(diào)節(jié)臟腑，疏通經(jīng)絡(luò)。注意觀察腹痛、腹脹情況，若癥狀、體征不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或加重，體溫突然升到39—40或突然下降到36以下，伴有寒戰(zhàn)、四肢厥冷等，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生護(hù)士聯(lián)系。情志護(hù)理：保持情志平和，防止七情內(nèi)傷。疼痛緩解后可下床活動(dòng)。（3）護(hù)理上妥善固定管道，以防脫落。（3）告知患者一些自我防護(hù)措施，如發(fā)現(xiàn)有腹痛、嘔吐、出冷汗、四肢厥冷等癥狀應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。將患者日常用品放置于床頭柜或床旁，方便患者取用。（2）靜脈輸液：根據(jù)出入量和醫(yī)囑，合理安排輸液的種類和輸液速度，一維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。（3）按醫(yī)囑耳穴壓豆、針刺雙足三里穴止痛。穴位注射雙足三里調(diào)節(jié)胃腸功能止痛。輔助檢查：腹平片示：氣腹（雙膈下游離氣體）；血常規(guī)示：， X10e9/L。入院時(shí)查T(mén)：℃ P：82次/分 R：19次/分 BP：124/78mmhg SPO2:94%.。此外該病人有吸煙的嗜好管床護(hù)士楊寧及時(shí)向病人及家屬做了戒煙的宣教各班護(hù)師也做得了特別關(guān)注言辭得當(dāng)在整個(gè)搶救過(guò)程中給予患者及家屬支持與鼓勵(lì)家屬對(duì)我們護(hù)理工作滿意。李雪燕護(hù)士在為患者進(jìn)行靜脈輸液治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制輸液滴速2030滴/分。基礎(chǔ)護(hù)理做的基本到位。郝玉霞護(hù)師本患者為77歲老年男性因發(fā)作性胸悶加重伴憋喘一天而入院入院時(shí)一般情況差加強(qiáng)了飲食調(diào)護(hù)飲食清淡可口富營(yíng)養(yǎng)易消化忌辛辣刺激肥甘厚味之品少量多餐。既往陳舊性心肌梗死病史50余年有高血壓病史30余年前列腺肥大病史30余年2型糖尿病史10余年腦梗塞病史10余年。Xxx主管護(hù)師/xx護(hù)士山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 護(hù)理病歷討論記錄 時(shí)間 2012年5月22日 地點(diǎn) 護(hù)士站 主持人 王迎春主管護(hù)師 患者姓名 江連水 性別 男 年齡 77歲 住院號(hào) 184381 入院診斷 急性心力衰竭 病歷類型 疑難 危重 重大手術(shù)前后 √死亡在相應(yīng)選項(xiàng)前劃√ 參加討論范圍 本科討論 多學(xué)科護(hù)理專家 參加人員 王迎春主管護(hù)師、劉勝華主管護(hù)師、楊寧護(hù)師、郝玉霞護(hù)師、李雪燕護(hù)士 討論意見(jiàn) 楊寧管床護(hù)士匯報(bào)病歷患者男性77歲因發(fā)作性胸悶加重伴憋喘1天以急性心力衰竭收入院治療。囑患者調(diào)暢情志消除緊張患者為老年女性應(yīng)給予床擋保護(hù)以防止墜床發(fā)生并做好健康宣教在能進(jìn)食后的飲食注意事項(xiàng)不可進(jìn)肥甘厚膩之品以防再次發(fā)生結(jié)石嵌頓適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)有助于結(jié)石的排出。應(yīng)加強(qiáng)注意患者二便情況特別觀察大便顏色小便量。對(duì)癥止痛消旋山莨菪堿。預(yù)防接種史不詳?！?P105次/分 R25次/分 BP220/110mmHg既往20年前患者體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高空腹血糖達(dá)10mmol/L以上在xx附院明確診斷為”2型糖尿病“先后使用口服降糖藥及胰島素控制血糖具體不詳血糖控制不佳?，F(xiàn)在請(qǐng)xx責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病例?？傊ジ鶕?jù)此患者一體多病的特點(diǎn)應(yīng)注意綜合考慮病情及相關(guān)護(hù)理措施。嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量待病情好轉(zhuǎn)后再逐漸增加進(jìn)食量。消炎利膽?yīng)ハ桌懫?。入院后給予一級(jí)護(hù)理安置心電監(jiān)護(hù)氧氣吸入以2min/h。3年前因反復(fù)雙下肢水腫頭暈面色萎黃惡心欲吐視物模糊伴夜間陣發(fā)性呼吸困難勞力性心累氣促先后在xxx附屬醫(yī)院“及”xxxx醫(yī)院“就診明確診斷為”慢性腎功能不全尿毒癥期糖尿病腎病“2年前在”xxxx醫(yī)院“行永久性右側(cè)鎖骨下靜脈置管維持性血液透析1年余。Xx責(zé)護(hù)報(bào)告病歷患者入院前9小時(shí)進(jìn)食脂餐后出現(xiàn)腹部劇烈絞痛、右上腹疼痛為主伴惡心嘔吐胃內(nèi)容物非噴射性、腹脹、腹瀉淡黃色稀大便4次里急后重心悸、心累、呼吸困難不伴身、目發(fā)黃、粘液膿血便無(wú)背部放射痛。在給患者的健康教育、溝通、交流方面我們一直有不足之處，我們大多是和病人家屬交流，忽略了患者本人，我們既然在這次的交流中找出了我們的不足之處就要改進(jìn)，換位思考，與患者溝通，與醫(yī)生溝通，護(hù)理之間溝通，及時(shí)溝通，及時(shí)交流。孫亞男：聽(tīng)了這么多大家的意見(jiàn)和建議或者說(shuō)事感觸，我想再提一下心理護(hù)理的重要性。梁欣鑫：對(duì)于這個(gè)病人我想提出信任問(wèn)題，我感覺(jué)病人對(duì)我們極度的不信任，在煩躁過(guò)后對(duì)我們表現(xiàn)的時(shí)漠視、淡然、不屑一顧，完全不聽(tīng)我們解釋，不予配合。馬紅云：在病歷匯報(bào)時(shí)曾提到患者對(duì)“左克”有過(guò)敏史，醫(yī)囑6—10號(hào)一直給患者應(yīng)用“左克”，這個(gè)是否矛盾，既然對(duì)左克有過(guò)敏史，為什么再一次應(yīng)用左克時(shí)沒(méi)有出現(xiàn)或者沒(méi)被發(fā)現(xiàn)有過(guò)敏癥狀對(duì)于這種有過(guò)敏史的患者，醫(yī)護(hù)一定要加強(qiáng)溝通，患者兩次肌注曲馬多，醫(yī)生對(duì)患者應(yīng)用曲馬多的適應(yīng)癥又是如何界定的呢，利多卡因從8號(hào)一直應(yīng)用到19號(hào)有必要應(yīng)用那么長(zhǎng)時(shí)間嗎？總而言之，我們不僅要努力提高自己的業(yè)務(wù)水平，在臨床工作中，醫(yī)務(wù)之間的溝通太重要了。半臥位或臥位，水封瓶應(yīng)置于患者的胸部水平60—100cm處保持引流通暢，注意水柱波動(dòng)，正常時(shí)4—6cm預(yù)防感染搬動(dòng)患者時(shí)雙重夾閉觀察引流液的量、性狀、水柱波動(dòng)并準(zhǔn)確記錄 48小時(shí)肺復(fù)張，24小時(shí)引流量少，X胸片示肺復(fù)張即可拔管并注意是否有呼吸困難竇海立：患者煩躁嚴(yán)重，要給患者做好適當(dāng)?shù)募s束，防墜床，約束期間要數(shù)以觀察約束部位皮膚情況；患者有腹脹，但胃腸減壓引流很少，所以要注意患者的大便情況；患者抱怨自己好幾天沒(méi)喝水吃飯了，其實(shí)一直給予胃腸營(yíng)養(yǎng)，在患者可以咽水的情況下我們是否可以滿足氣管插管病人經(jīng)口喂水，滿足患者喝水感覺(jué)。Na+有偏低逐漸正常得到糾正；K+ 一直偏低，∕L 血糖入科后在7—11 mmol∕波動(dòng)；C反應(yīng)蛋白一直偏高，∕L ∕L從入科一直應(yīng)用哌拉西林他唑吧坦納，6—10號(hào)應(yīng)用左克（10號(hào)停），9—12號(hào)追加激素，12號(hào)停激素改用萬(wàn)古霉素，13號(hào)又用激素到19號(hào)8號(hào)痰培養(yǎng)：大量煙曲霉菌用伏立康唑；體溫37—38℃12號(hào)最高38 胸片：肺氣腫合并感染（9號(hào)、12號(hào)）血凝、肝腎功正常、 mg∕L 8—14號(hào)：頻發(fā)室早，遂查ECG、心肌四項(xiàng)BNP1218 mg∕ml（開(kāi)始是544）暫不支持心衰，予利多卡因2mg∕min持續(xù)泵入至到19號(hào) 8—19號(hào)一直予特布他林、布地奈德、異丙托溴銨一天三次霧化 8—19號(hào)尿量欠佳一直持續(xù)應(yīng)用速尿 116號(hào)四次灌腸通便 8—18號(hào)：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，18號(hào)嘔吐兩次停能全力改胃腸減壓至19號(hào) 其他用藥：極化液、丹紅、低分子肝素鈉、胸腺肽、曲馬多（兩次）提出以下護(hù)理問(wèn)題及措施：一、焦慮病人嚴(yán)重焦慮時(shí)，應(yīng)將其安置在安靜舒適的房間，避免干擾，專人看護(hù)密切觀察軀體情況的變化并記錄，做好心理護(hù)理向其講明激烈的情緒對(duì)身體的影響，讓病人從主觀上控制情緒反應(yīng)，注意對(duì)生命體征的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)平時(shí)運(yùn)用良好的交流技巧。4利尿劑應(yīng)用的同時(shí)應(yīng)注意觀察有無(wú)電解質(zhì)紊亂發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)看通知醫(yī)生調(diào)整治療方案。馬老師現(xiàn)心功能三級(jí)心衰二度我們應(yīng)經(jīng)常與馬老師溝通盡量解決他的需求及時(shí)了解心理狀態(tài)及時(shí)檢測(cè)癥狀和心率情況現(xiàn)在馬老師仍不適于離床活動(dòng)科幫助其進(jìn)行被動(dòng)肢體活動(dòng)每日三次每次10至15 分鐘逐漸的增強(qiáng)適應(yīng)和應(yīng)對(duì) 力使病人的活動(dòng)能力循序漸進(jìn)的提高病人在自己能夠活動(dòng)的狀態(tài)下緩解病人的焦慮心理。問(wèn)題3 主管護(hù)師胡 馬老師對(duì)不能自理生活有焦慮情緒應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理。5心搏驟停或嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩時(shí)根據(jù)需要積極配合醫(yī)師安置臨時(shí)心臟起搏。主管護(hù)師徐 備齊各種搶救藥物及用品。含鉀較高的食物有豆類食物、瘦肉、韭菜、橘子、紅棗。主管護(hù)師王 患者應(yīng)用利尿劑后護(hù)士應(yīng)注意觀察水腫有無(wú)消退氣急有無(wú)好轉(zhuǎn)尿量有無(wú)增加。洋地黃類制劑的給藥方法。在輸液中的速度要控制在滴/分。床邊活動(dòng)應(yīng)制定活動(dòng)時(shí)間表每日床邊或活動(dòng)現(xiàn)在不應(yīng)多于分鐘。3必要時(shí)給予軟便劑或緩瀉劑但禁止灌腸、三、主持人提出討論問(wèn)題 3 焦慮急躁情緒未緩解四、討論記錄 預(yù)防馬老師心力衰竭復(fù)發(fā)應(yīng)采取的護(hù)理措施 心力衰竭的誘發(fā)因素感染心律失常血容量增加體力過(guò)勞情緒激動(dòng)治療不當(dāng)或藥物反應(yīng)原有心臟病加重或并發(fā)其他及疾病。2保持會(huì)陰部清潔、干燥。2協(xié)助喂食、翻身、被動(dòng)活動(dòng)肢體。護(hù)理診斷與護(hù)理措施、評(píng)價(jià) 、緊張與突然發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)。重癥監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù)氧氣吸入升分鼻導(dǎo)管 禁食水。腹軟腹壁反射消失。BP:178/110mmHg R 25次/分神智不清呈淺昏迷狀態(tài)雙側(cè)瞳孔直徑2毫米。理病例討論記錄模板 日期2011年 12月6 日 時(shí)間1600 地點(diǎn)ICU護(hù)理站 主持人 主管護(hù)師護(hù)士長(zhǎng) 主題疑難病例□ 危重病例□ 重大手術(shù)病例□ 主講人 孟繁紅 記錄人 參加人員主管護(hù)師 護(hù) 師 護(hù) 士 內(nèi)容記錄一、主持人發(fā)言介紹病例討論目的二、責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史簡(jiǎn)要病史 一般資料 床號(hào)4 患者姓名欒仲杰 性別男 年齡88 住院號(hào) 337097 入院診斷缺血缺氧性腦病、呼吸衰竭、意識(shí)不清待查、腦出血 簡(jiǎn)要病例匯報(bào) 患者欒仲杰男性88歲職業(yè)離休干部于2011年10月5日7:55日門(mén)診以意識(shí)不清待查、腦出血為診斷收入院患者家屬代訴“發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)不清2小時(shí)伴抽搐1次雙拳緊握呼之不能應(yīng)答強(qiáng)刺激無(wú)反應(yīng)呈鼾式呼吸牙關(guān)、雙眼緊閉抽搐3分鐘緩解。輸注速度按醫(yī)囑）總結(jié)：本病情危重, 如不及時(shí)正確處理，可導(dǎo)致腦疝而死亡。盡量將輸注管與中心靜脈導(dǎo)管相連，其他輸液瓶或輸液袋。輸液過(guò)程中注意慢滴，如有條件應(yīng)使用輸液泵控制輸液速度，覺(jué)難以耐受。如發(fā)現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐并呈噴射狀、頭痛的性質(zhì)、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間。免形成關(guān)節(jié)僵直、畸形攣縮和肌肉萎縮。小時(shí)內(nèi)只能移動(dòng)肩、臀部，動(dòng)作翻身，當(dāng)翻向側(cè)時(shí)，患側(cè)部墊枕，以防關(guān)節(jié)強(qiáng)直。手腕、足踝應(yīng)置于關(guān)節(jié)功能位、關(guān)節(jié)受壓部位托以棉墊。保持呼吸道通暢，翻身拍背。切忌用力排便，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予通便藥。神志清楚病人囑進(jìn)食時(shí)動(dòng)作緩慢，床頭抬高 15176。神志清楚病人囑進(jìn)食時(shí)動(dòng)作緩慢，15176。1 飲食指導(dǎo):發(fā)病初期應(yīng)給予高營(yíng)養(yǎng)易消化的半流質(zhì)飲食，少食為宜。避免屛氣，進(jìn)食過(guò)飽。用力，以避免用力過(guò)度造成再次出血，必要時(shí)用開(kāi)塞露或溫皂水灌腸，以協(xié)助排便。并記錄出入量。由于滯留的血液刺激腦膜組織而引起頭痛，是該疾病的重要癥狀之一。和不必要的操作，治療和護(hù)理相對(duì)集中，減少對(duì)病人的干擾，護(hù)理操作均應(yīng)輕柔。由于疾病的影響或患者的不適應(yīng) 蛛網(wǎng)膜下腔出血易復(fù)發(fā)，患者半數(shù)以上意識(shí)清醒。⑼潛在并發(fā)癥：受損、皮膚完整性受損。⑺大小便失禁：與意識(shí)障礙或 生活自理缺陷：與意識(shí)障礙、肢體癱瘓或感覺(jué)障礙有關(guān)。軀體移體障礙：與意識(shí)障礙、肢體癱瘓有關(guān)。清理呼吸道無(wú)效：與意識(shí)障礙有關(guān)。并提出自己的見(jiàn)解。第一篇：護(hù)理病例討論記錄的內(nèi)容護(hù)理病例討論記錄的內(nèi)容: 、性別、年齡、住院號(hào)、床號(hào)、診斷。請(qǐng)各位對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血治療提出的護(hù)理方案進(jìn)行討論，請(qǐng)各位對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血治療提出的護(hù)理方案進(jìn)行討論，完善護(hù)理診斷與護(hù)理措施 并提出自己的見(jiàn)解。⑵意 護(hù)師 識(shí)障礙：與腦功能受損有關(guān)。⑷言語(yǔ)溝通障礙：與 意識(shí)障礙或相關(guān)的言語(yǔ)功能區(qū)域受損有關(guān)。關(guān)的言語(yǔ)功能區(qū)域受損有關(guān) ⑹生活自理缺陷：與意識(shí)障礙、肢體癱瘓或感覺(jué)障礙有關(guān)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)自主控制發(fā)生障礙有關(guān)。2．蛛網(wǎng)膜下腔出血易復(fù)發(fā)，患者半數(shù)以上意識(shí)清醒。和不必要的操作，治療和護(hù)理相對(duì)集中，減少對(duì)病人的干擾，護(hù)理操作均應(yīng)輕柔。3 頭痛護(hù)理 由于滯留的血液刺激腦膜組織而引起頭痛，是該疾病的重要癥狀之一。徐素貞主管護(hù)師： 徐素貞主管護(hù)師： 1．控制補(bǔ)液量和速度，每日入量在 1500ml，以免加重腦水腫。2．排便指導(dǎo)：由于臥床及疾病的影響，患者易便秘，因此要指導(dǎo)患者正確排便，不應(yīng) 排便指導(dǎo)：由于臥床及疾病的影響，患者易便秘，因此要指導(dǎo)患者正確排便，用力，以避免用力過(guò)度造成再次出血，必要時(shí)用開(kāi)塞露或溫皂水灌腸，以協(xié)助排便。大小便通暢。王美琴護(hù)士： 王美琴護(hù)士： 飲食指導(dǎo):發(fā)病初期應(yīng)給予高營(yíng)養(yǎng)易消化的半流質(zhì)飲食，少食為宜。切忌過(guò)于飽餐，增高。增高。保持大便通暢。2．保持呼吸道通暢，翻身拍背。4．保護(hù)肢體和皮膚。動(dòng)作翻身，當(dāng)翻向側(cè)時(shí)，患側(cè)部墊枕，以防關(guān)節(jié)強(qiáng)直。每日協(xié)助患者作被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 2 次，手腕和足部置于關(guān)節(jié)功能位，避 免形成關(guān)節(jié)僵直、畸形攣縮和肌肉萎縮。腦疝前驅(qū)癥狀 嘔吐物和大便的顏色 頭痛的性質(zhì)、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間。由于尼莫地平具有較強(qiáng)的擴(kuò)血管作用，可造成血壓下降，2．藥物觀察 ：由于尼莫地平具有較強(qiáng)的擴(kuò)血管作用，可造成血壓下降，一些患者 2 可出現(xiàn)頭痛癥狀，另外，尼莫地平為酒精溶劑，部分患者可有頭暈、心慌等反應(yīng)，可出現(xiàn)頭痛癥狀，另外，尼莫地平為酒精溶劑，部分患者可有頭暈、心慌等反應(yīng)，甚至感 覺(jué)難以耐受。尼莫地平說(shuō)明書(shū)：只能使（用聚乙烯輸注管，醫(yī)院的聚氯乙烯管不能使用，需聯(lián)合輸液，用聚乙烯輸注管，醫(yī)院的聚氯乙烯管不能使用，需聯(lián)合輸液，禁止單獨(dú)輸注和將藥液加入 其他輸液瓶或輸液袋。性靜脈炎的危險(xiǎn)。并給予全程專科護(hù)理，可取得良好效果。P 128次/分。雙肺下葉問(wèn)