【正文】 未開通的原因：正在申請(qǐng)網(wǎng)絡(luò)賬號(hào) 具有職業(yè)健康檢查資質(zhì)的單位，開展 “ 有害有害作業(yè)工人健康監(jiān)護(hù)卡 ” 網(wǎng)絡(luò)報(bào)告情況： □ 開展 √□ 未開展 未開展的原因：等待申請(qǐng)直報(bào)網(wǎng)絡(luò)賬號(hào) 第三篇：調(diào)查問卷一葫蘆島九星集團(tuán)－【市場(chǎng)調(diào)查問卷】 市場(chǎng)調(diào)查問卷 第 8 頁 共 31 頁 一審：二審： 復(fù)審： 尊敬的女士 /小姐 /先生： 您好。 a、勞動(dòng)部門 b、衛(wèi)生部門 c、安監(jiān)部門 第 5 頁 共 31 頁 2您了解與職業(yè)病的相關(guān)的法律法規(guī)（例如《職業(yè)病防治法》、《工傷保險(xiǎn)條例》）嗎。若有，單位對(duì)政府部門的檢查是否采取過一些勞動(dòng)防護(hù)措施。 a、有 b、沒有 c、不清楚 單位有沒有采取恰當(dāng)?shù)拇胧┓乐温殬I(yè)病呢（例如在粉塵工作環(huán)境中有防塵灑水設(shè)施等）。 a、無 b 有防塵口罩防塵面罩防毒口罩防毒面具耳塞耳罩 1您是屬于以下什么工作。 a粉塵 b噪音 c高溫 d污染 e、其他 _______________________ 1您了解塵肺病的臨床表現(xiàn)嗎。 a、相當(dāng)了解 b、 知道一些 c 聽說過 d 不清楚 您了解以下哪些現(xiàn)代職業(yè)病（可多選）。 a、是 b 配偶有主要收入 c、不是 您的年齡是： a、 16— 17 歲 b、 18— 35 歲 c、 36— 50 歲 d、 51 歲以上 您的學(xué)歷是。此問卷只用作實(shí)踐活動(dòng)調(diào)查，所填信息完全保密。 第 1 頁 共 31 頁 職業(yè)病調(diào)查問卷一 您好。希望您能給予支持。 您的性別： a、男 b、女 您是否是您家中的經(jīng)濟(jì)支柱。 a、不到 1 年 b、 1~5 年 c、 5~10 年 d、 10 年以上 您對(duì)礦工職業(yè)病的了解 a、相當(dāng)了解 b、知道一些 c 聽說過 d 不清楚 第 2 頁 共 31 頁 您了解煤炭系統(tǒng)的塵肺病嗎。 a、無 b 有 1您認(rèn)為以下哪種情況您的影響最大。 第 3 頁 共 31 頁 a、無 b 有吸塵罩、除塵器 、隔聲罩、通風(fēng)設(shè)施 1工人是否有個(gè)體防護(hù)用品。 a、從來沒有買過 b、以前有，現(xiàn) 在沒有 c、以前沒有，現(xiàn)在有 1單位是否設(shè)置了公告欄，公布有關(guān)職業(yè)病防治的規(guī)章制度、操作規(guī)程、職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援措施和工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果?！緳n案包括勞動(dòng)者的職業(yè)史、 職業(yè)病危害接觸史、職業(yè)健康檢查結(jié)果和職業(yè)病診斷等有關(guān)個(gè)人健康資料】 a、建立了 b、沒建立 c、正準(zhǔn)備建立 2政府相關(guān)部門有對(duì)所在單位的勞動(dòng)防護(hù)情況做過檢查嗎。 a、協(xié)助政府提高職業(yè)病防治能力建設(shè) b、監(jiān)督用人單位落實(shí)職業(yè)病防治主體責(zé)任 c、完善職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督檢查體系，積極參與職業(yè)危害事件的調(diào)查處理 d、加強(qiáng)對(duì)勞動(dòng)者職業(yè)衛(wèi)生教育，積極開展職業(yè)病防治宣傳 2假如您或您的朋友親戚不幸得了職業(yè)病，你們會(huì)選擇向哪個(gè)政府部門求助。 第二篇： XX 省職業(yè)病報(bào)告工作情況調(diào)查問卷 XX 省職業(yè)病報(bào)告工作情況調(diào)查問卷 答卷人：楊峰被調(diào)查單位： XX 市 XX 縣區(qū)疾病預(yù)防控制中心 為真實(shí)了解全省各級(jí)職業(yè)病防治機(jī)構(gòu)職業(yè)病網(wǎng)絡(luò)報(bào)告工作情況，望各有關(guān)人員 第 6 頁 共 31 頁 認(rèn)真填寫調(diào)查表，在相應(yīng)方框內(nèi)劃 “√” 或 “” 。 被訪問住宅詳細(xì)地址：被訪者姓名：被訪家庭電話： . 訪問起止時(shí)間：月日時(shí)分至?xí)r分 甄別部分 請(qǐng)問您在未來 2 年內(nèi)有購買商品住宅的可能性嗎。（是 —— 繼續(xù)、否 —— 終止） 請(qǐng)問您的個(gè)人月收入是否在 1000 元以上。 結(jié)婚 改善居住條件 擴(kuò)大居住面積 工作、生活更方便 投資用于轉(zhuǎn)手 保值 為家人或朋友購買 其它 a 您計(jì)劃購買多大面積的商品住宅。 圍合式 第 12 頁 共 31 頁 行列式 獨(dú)立單棟式 無所謂 a 您打算購買房廳衛(wèi) a 您對(duì)交房裝修標(biāo)準(zhǔn)的要求怎樣。總價(jià)是 中高檔裝修。影響程度影響很影響較影響一影響較影響很影響因素大大般小小 112345 價(jià)格 212345 發(fā)展商的信譽(yù)和實(shí)力312345 物業(yè)管理公司品牌 412345 承建建筑公司信譽(yù) 512345 實(shí)用率 612345 付款方式 712345 小區(qū)內(nèi)環(huán)境（綠化） 812345 小區(qū)住宅外觀造型（建筑風(fēng)格） 912345 廣告宣傳的內(nèi)容和次數(shù)1012345 社區(qū)服務(wù) 1112345 安全保障設(shè)施 1212345 建筑檔次 第 14 頁 共 31 頁 1312345 建筑類型（高 /小高層 /多層 /低層） 1412345 社區(qū)形象（風(fēng)格） 1512345 現(xiàn)樓 1612345 物業(yè)管理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 1712345 停車場(chǎng)及收費(fèi)方式 1812345樓間距 1912345管理方式（封閉 /開放） 2024345會(huì)所功能 2112345 小區(qū)內(nèi)配套設(shè)施 2212345小區(qū)內(nèi)管理 2312345智能化標(biāo)準(zhǔn) 2412345建筑質(zhì)量 2512345小區(qū)規(guī)模 2612345戶型結(jié)構(gòu) 2712345 朝向、通風(fēng) 2812345 地理位置 2 葫蘆島九星集團(tuán)－【市場(chǎng)調(diào)查問卷】 29303132 交通條件周邊日常生活配套（菜場(chǎng)、商場(chǎng)、飲食 |）周邊娛樂、休閑設(shè)施配套周邊文化教育設(shè)施配套（學(xué)校、圖書館等）