崗前培訓(xùn)護(hù)理文件書寫規(guī)范2-全文預(yù)覽
【正文】 病重（病危）患者護(hù)理記錄單 ● 四川省護(hù)理文件書寫規(guī)范護(hù)理文件包括 體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單 (一般、危 重病人護(hù)理記錄單 )、手術(shù)護(hù)理記錄單。 護(hù)理文件概述 病歷書寫 第二條： 病歷書寫 是指醫(yī)務(wù)人員通過問 診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù) 理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料并進(jìn)行歸納 、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為 護(hù)理記錄 住院病案（病歷）其中由護(hù)理人員負(fù)責(zé) 書寫的一部分。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)符合病歷保存的要求。 不得采用刮、粘、涂等方 法掩蓋或去掉原來的字跡。（老師 /同學(xué)） 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任 本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。 書寫規(guī)范 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說 明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近 親屬，由患者近親屬簽署知情同意書， 并及時記錄。 均使用正楷字體書寫 體溫單 ? 一般項目欄 包括：日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)等 ★ 日期：住院日期首頁第 1日及跨年度第 1日需填寫“年 月 日”，如 20230214 每頁體溫單的第 1日及跨月的第 1日須填寫月 日（如： 0212），其余只填寫日期。除手術(shù)不寫具體時間外，其 余均按 24小時制，精確到分鐘。 ★ 體溫不升時，可將”不升“二字寫在35℃ 線以下。 ★ 高熱病人（ 39℃ 以上 ）每日至少測量6次體溫，體溫正常后連續(xù)測 3天。心率用紅 O表示，相鄰兩次心率之間也用紅線相連。 ★如每日記錄呼吸 2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄，第一次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。 ★血壓： ★ 記錄頻次：新入患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄如為下肢血壓應(yīng)標(biāo)注。 ★單位：次 /日。 ★ 單位：厘米（ cm）。 ★ 臨時醫(yī)囑 ：有效時間 24小時以內(nèi)，護(hù)士應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行， 執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時間并簽名。護(hù)士執(zhí)行后應(yīng)及時在臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時間并簽名。 護(hù)理記錄 填寫內(nèi)容 ★體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度直接將測得數(shù)值填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。 護(hù)理記錄 填寫內(nèi)容 ★皮膚情況：根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異 常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。 ★ 臨床護(hù)理記錄單應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑、護(hù)理常規(guī)和病情作好記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。手術(shù)當(dāng)天應(yīng)重點(diǎn)記錄手術(shù) 時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、病人 返回病房的時間 及 情況、麻醉清醒 時間、傷口情況、引流情況、鎮(zhèn)痛 藥使用情況，詳細(xì)記錄生命體征變 化及出入液量。 護(hù)理記錄 書寫要求 ★ 記錄頻次 ：病情變化隨時記錄 ★ 特級護(hù)理至少每小時 1次。 ★ 全麻、椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)干及神經(jīng)叢阻滯麻醉手術(shù)后前 6次記錄（當(dāng)時、 15分、 30分、 1小時、 2小時、 3小時） 護(hù)理記錄 手術(shù)清點(diǎn)記錄 是巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所 用血液、器械和輔料的記錄。 護(hù)理記錄缺乏真實(shí)性 護(hù)理記錄不完整， 缺乏連續(xù)性 書寫中存在的問題 護(hù)理記錄未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 缺乏?？菩?，重點(diǎn)不突出 護(hù)理陽性體征、護(hù)理 安全相關(guān)內(nèi)容未記錄 健康教育缺乏針對性 書寫中存在的問題 醫(yī)護(hù)記錄不相符 簽名不規(guī)范：漏簽、代簽、 簽名潦草，難以辨認(rèn)等 書寫中存在的問題 眉欄項目填寫不全 頁面簽整潔、有涂改 護(hù)理文件書寫內(nèi)涵質(zhì)量 護(hù)理記錄的主要內(nèi)容 △ 病人的問題和需要 △ 護(hù)理行為 △ 病人對護(hù)理的反應(yīng) 識別護(hù)理問題 解決護(hù)理問題 信息分享及證據(jù) 健康護(hù)理服務(wù) ? 護(hù)理行為的記錄 基本生命體征監(jiān)測 疾病護(hù)理常規(guī)有效落實(shí) 重要醫(yī)囑的執(zhí)行與觀察 安全隱患與健康指導(dǎo) 有效評估 現(xiàn)存的 潛在的 護(hù)理干預(yù) 護(hù)理記錄內(nèi)涵解讀 — 病人出入 ....... ? 出入院病人的護(hù)理記錄 ? 轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出病人的護(hù)理記錄 ? 術(shù)前術(shù)后病人的記錄 護(hù)理記錄內(nèi)涵解讀 — 觀察評估 ...... ? 危重病人觀察記錄 ? 重要陽性體征記錄 ? 病情變化
教學(xué)課件相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1