【正文】 監(jiān)控覆蓋全面、運(yùn)轉(zhuǎn)良好，塔吊監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)行管理及狀態(tài)良好，鋼管扣件及時(shí)復(fù)檢，現(xiàn)場(chǎng)采用預(yù)拌砂漿保護(hù)環(huán)境。 4 生活 保障 設(shè)施齊全，空間合理，室內(nèi)干凈整潔，采光、通風(fēng)、防蚊蠅、取暖設(shè)施齊全，體 現(xiàn)人文關(guān)懷。 2． 本表一式三份，施工、監(jiān)理單位和安監(jiān)機(jī)構(gòu)各一份 ，表后附詳細(xì)打分表 。 （掛到網(wǎng)上后有鏈接） 安監(jiān) 061~11 安全文明施工費(fèi)撥付申請(qǐng)表 哈安費(fèi)（）第號(hào) 基本情況 申請(qǐng)內(nèi)容 第次 撥付安全文明施工費(fèi) 原預(yù)存 措施費(fèi) 萬元 工程名稱 監(jiān)督 備案 號(hào) 申請(qǐng)單位 項(xiàng)目 負(fù)責(zé)人 經(jīng)辦人 電話 安全站現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù) 施工單位意見 （法定代表人名章） （法人公章） 年月日 監(jiān)管科室意見 科室負(fù)責(zé)人 ： 年月日 綜合科意見 審核人 ： 年月日 領(lǐng)導(dǎo)批示 領(lǐng)導(dǎo) 簽 章 ： 年月日 注 ： 1． 企業(yè)將取款憑證于支取后一周內(nèi)報(bào)安全站備案 。 3．裝飾工程使用門式腳手架進(jìn)行垂直防護(hù)的，按照建設(shè)部《建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》（ JGJ592020）中“門型腳手架檢查評(píng)分表”進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)并計(jì)算得分。如因特殊原因不能到現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià) 和考評(píng) ，我站將提前通知工程項(xiàng)目部并重新確定現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)日期。 （掛到網(wǎng)上后有鏈接）安監(jiān) 04 安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)暨 安全文明施工費(fèi)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià) 工程名稱 監(jiān)督備 案號(hào) 施工階段 □ 基礎(chǔ) □ 主體 □ 裝飾 完成工作量 % 第次評(píng)價(jià) 施工單位 監(jiān)理單位 工程地址 聯(lián)系人 電話 施工單位意見 該工程 施工現(xiàn)場(chǎng) 安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化經(jīng)我單位自評(píng)為 （評(píng)價(jià)表附后） ， 安全文明施工 費(fèi) 經(jīng)我單位 評(píng)價(jià) 得分 分 （評(píng)價(jià)表附后） ， 達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn) ，現(xiàn)提出 安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化現(xiàn)場(chǎng)考評(píng)暨 安全文明施工費(fèi)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)申請(qǐng)。 塔吊安全監(jiān)控系統(tǒng)已按規(guī)定安裝 或 正在辦理中 。 7 臨時(shí)設(shè)施 生活區(qū)、工作區(qū)與作業(yè)區(qū)隔離。 5 宣傳公示 按要求設(shè)置“六牌一圖”。 大門口：硬化處理，有防止污水外排措施，有輪胎清洗設(shè)施。 特種作業(yè)人員按規(guī)定配備，所持證件有效。 塔吊安全監(jiān)控系統(tǒng)已按規(guī)定安裝。 5 臨時(shí)設(shè)施 生活區(qū)、工作區(qū)與作業(yè)區(qū)隔離。 3 宣傳公示 按要求設(shè)置“六牌一圖”。 大門口：硬化處理，有防止污水外排措施，有輪胎清 洗設(shè)施。 2． 明細(xì)列表中數(shù)量、金額、投入時(shí)間為概算量。 □ 地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程 。 其他 □ 施工高度 ≥ 50m 的建筑幕墻安裝工程 。 拆除、爆破 工程 □ 采用爆破拆除工程 。 □ 安裝高度 ≥ 200m 的 內(nèi)爬起重設(shè)備的拆除工程 。 □ 施工總載荷 ≥ 15kN/m2或 集中線載荷 ≥20kN/m。 超過一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單 安監(jiān) 027 安監(jiān) 028 工程名稱 規(guī)模 （ m m、 km） 結(jié)構(gòu)形式 建筑總高度 層數(shù) （地下 ﹢ 地上） 分部分項(xiàng) 工程 工程規(guī)模 預(yù)計(jì)實(shí)施 起止 時(shí)間 專項(xiàng)方案 專家論證 深基坑工程 □ 開挖深度 ≥ 5m 的的土方開挖、支護(hù)、降水工程 。 □ 地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程 。 □ 采用爆破拆除工程 。 □ 吊籃腳手架工程 。 □ 起重機(jī)械設(shè)備的安裝、拆卸 。 □ 高度大于水平投影寬度且相對(duì)獨(dú)立無聯(lián)系構(gòu)件。 土方開 挖工程 □ 基坑（槽）的 開挖深度 ≥ 3m。 其他 安全文明施工費(fèi)投入（使用）計(jì)劃； 專業(yè)分包和勞務(wù)分包單位資質(zhì)證書和安全生產(chǎn)許可證； 與分包及勞務(wù)分包單位簽訂的安全生產(chǎn)協(xié)議。 3．示意圖應(yīng) 盡量 采用 CorelDRAW、 AutoCAD 等矢量 圖形 ， 普通圖片格式應(yīng)保證清晰， 便于 查看和 調(diào)取 。 2．特種作業(yè)人員可隨工程進(jìn)度逐步填寫或修改 。 安監(jiān) 022 施工（專業(yè)分包） 單位基本情況 單位 名稱 分包工程名稱 現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人數(shù) 組織機(jī)構(gòu)代碼證 安全生產(chǎn) 許可證編號(hào) 資質(zhì)證書號(hào) 資質(zhì)等級(jí) 法定代表人 委托負(fù)責(zé)人 技術(shù)負(fù)責(zé)人 分管安全負(fù)責(zé)人 聯(lián)系電話 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 姓名 聯(lián)系電話 資格等級(jí)及證書號(hào) 安全考核證號(hào) 項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人 安全考核證號(hào) 現(xiàn)場(chǎng)專職 安全 管理人 員 姓名 崗位證號(hào) 安全考核證號(hào) 姓名 崗位證號(hào) 安全考核證號(hào) 現(xiàn)場(chǎng)特種作業(yè)人員 姓名 工種 操作證號(hào) 姓名 工種 操作證號(hào) 注： 1． 現(xiàn)場(chǎng)所有 分包單位均需分別填寫此表 ，開工復(fù)查后進(jìn)場(chǎng)的分包、勞務(wù)分包單位應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充上報(bào)此表 。 工程概況及建設(shè) 、監(jiān)理單位 基本情況 工 程 概 況 項(xiàng)目 名稱 （ XXX 住宅小區(qū)） 單項(xiàng)工程名稱 （ XX 號(hào)樓或 XX 樓??） 工程地點(diǎn) 區(qū) 縣（市）區(qū)（ XXX 街 XXX 交口或 XXX 街路 XXX 號(hào) ） 合同開工日期 合同竣工日期 建筑規(guī)模 （ 建筑面積 或 體量） （ m m、 km） 工程造價(jià) （整數(shù)，不保留小數(shù)） 萬元 結(jié)構(gòu) /層次 （結(jié)構(gòu) / X﹢ XX） 建筑總高度 工程類型 住宅建筑、工業(yè)建筑、市政工程、路橋工程、地鐵工程 、設(shè)備安裝、裝修裝飾、節(jié)能改造、管線工程、市政 其他、公共建筑 安全 生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)建 目標(biāo) （省、市級(jí)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化合格、優(yōu)良、示范工地） □ 改擴(kuò)建 □ 廉租房 □ 棚改項(xiàng)目 □ 小城鎮(zhèn)建設(shè) □ 政府投資項(xiàng)目 建 設(shè) 單 位 單位全 稱 法定代表人 組織機(jī)構(gòu) 代碼證 號(hào) 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 聯(lián)系電話 現(xiàn)場(chǎng) 安全 負(fù)責(zé)人 聯(lián)系電話 監(jiān) 理 單 位 單位全 稱 資質(zhì)等級(jí) 資質(zhì)證書號(hào) 法定代表人 組織機(jī)構(gòu) 代碼證 號(hào) 項(xiàng)目 總監(jiān) 姓名 聯(lián)系電話 資格證書號(hào) 安全監(jiān)理工程師 姓名 聯(lián)系電話 資格證書號(hào) 安全 證 號(hào) 注：屬于“改擴(kuò)建”等類別的項(xiàng)目必需在“ □ ”內(nèi)打挑。 （公章） 年月日 監(jiān)理單位意見 我單位承諾所報(bào)送的施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)條件資料真實(shí)有效。 安監(jiān) 01 建設(shè)工程 施工現(xiàn)場(chǎng) 安全生產(chǎn)條件 匯總 表 監(jiān)督備案號(hào)： 安監(jiān) 02 編號(hào) 資料 名稱 份數(shù) 備注 安監(jiān) 021 工程概況及建設(shè)、監(jiān)理單位基本情況 安監(jiān) 022 施工總承包單位基本情況 安監(jiān) 023 施工 專業(yè) 分包單位基本情況 安監(jiān) 024 施工勞務(wù)分包單位基本情況 安監(jiān) 025 施工現(xiàn)場(chǎng)平面布置示意圖 安監(jiān) 026 建設(shè)工程開工安全管理 資料清單 安監(jiān) 027 危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單 安監(jiān) 028 超過一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單 安監(jiān) 029 安全文明施工費(fèi)投入計(jì)劃表 安監(jiān) 0210 建設(shè)工程開工安全生產(chǎn)條件自查表 建設(shè)單位意見 我單位承諾所報(bào)送的施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)條件資料真實(shí)有效。 2． 安監(jiān) 021~4表中所填人員應(yīng)與中標(biāo)通知書中人員一致，中標(biāo)通知書中未 列入的人員除外。 3．表后附現(xiàn)場(chǎng)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、安全員、特種作業(yè)人員證件復(fù)印件 。 安監(jiān) 023 施工（勞務(wù)分包） 單位基本情況 單位 名稱 分包工程名稱 現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人數(shù) 組織機(jī)構(gòu)代碼證 安全生產(chǎn) 許可證編號(hào) 資質(zhì)證書號(hào) 資質(zhì)等級(jí) 法定代表人 委托負(fù)責(zé)人 技術(shù)負(fù)責(zé)人 分管安全負(fù)責(zé)人 聯(lián)系電話 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 姓名 聯(lián)系電話 資格等級(jí)及證書號(hào) 安全考核證號(hào) 項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人 安全考核證號(hào) 現(xiàn)場(chǎng)專職 安全 管理人 員 姓名 崗位證號(hào) 安全考核證號(hào) 姓名 崗位證號(hào) 安全考核證號(hào) 現(xiàn)場(chǎng)特種作業(yè)人員 姓名 工種 操作證號(hào) 姓名 工種 操作證號(hào) 注： 1． 現(xiàn)場(chǎng)所有分包單位均需分別填寫此表，開工復(fù)查后進(jìn)場(chǎng)的分包、勞務(wù)分包單位應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充上報(bào)此表。 2．示意圖應(yīng)明確標(biāo)注上述區(qū)域及方位、大型起重機(jī)械、主要物料存放區(qū)等信息，大門處標(biāo)注 經(jīng)緯度。 措施方案 安全管理目標(biāo)； 施工組織 設(shè)計(jì)、安全技術(shù)措施、安全專項(xiàng)方案編制、審核及審批； 專項(xiàng)方案專家論證； 安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工地創(chuàng)建方案； 生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案（含各種類型事故）。 □ 雖未超過 3m 但地質(zhì)條件和周圍環(huán)境復(fù)雜的基坑（槽）支護(hù)、降水工程 。 □ 施工總荷載 ≥ 10kN/m2或 集中線荷載 ≥ 15kN/m2。 □ 采用起重機(jī)械進(jìn)行安裝的工程 。 □ 懸挑腳手